肾移植患者术后疼痛及与镇静舒适的相关性

申玲，王晓霞， ，黄丽婷，陶小琴

(1.福建医科大学 护理学院,福建 福州 350108；2.南京军区福州总医院 护理部,福建 福州 350000)

肾移植患者术后疼痛及与镇静舒适的相关性

申玲1，王晓霞1， 2，黄丽婷2，陶小琴2

(1.福建医科大学 护理学院,福建 福州 350108；2.南京军区福州总医院 护理部,福建 福州 350000)

目的调查肾移植患者术后的疼痛情况，并探讨其与镇静、舒适间的相关性。方法2013年5-11月，采用便利抽样法选抽取在某综合性三级甲等医院泌尿外科行肾移植手术的患者76例，采用0～10数字疼痛强度量表(numerical rating scale,NRS)、Ramsay镇静评分、舒适状况量表(general comfort questionnaire,GCQ)及手术后疼痛管理记录单对其进行问卷调查，并分析其相关性。结果76例肾移植患者中，有43例术后发生中重度疼痛，不同透析史、居住地、文化程度和宗教信仰患者中重度疼痛的发生次数差异有统计学意义(P<0.05)；不同镇静状况下患者术后中重度疼痛的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，镇静得分与疼痛得分无显著相关(P>0.05)；患者舒适得分为65～111分，平均(79.72±8.30)分,不同舒适状况下患者术后中重度疼痛发生情况的差异无统计学意义(P>0.05)，舒适得分与中重度疼痛之间呈负相关(r=-0.295,P=0.018)。结论肾移植患者术后大多存在中重度疼痛，护理人员可根据患者情况采取针对性的护理措施，以减轻患者疼痛，提高护理质量。

术后疼痛；肾移植；舒适；影响因素；疼痛护理管理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：25-28,38]

肾移植作为治疗终末期肾病的一种有效手段，其1年人/肾存活率已达到96%以上[1]。随着肾移植患者存活率的提高，如何提高肾移植患者的生活质量成为了目前临床研究的一个热点[2]。生活质量是一个综合现象，包含了机体/职业功能、心理状态、社交活动和身体状况等4个方面的内容[3]。大多数研究着重关注患者长期的生活质量，而对其短期的生活质量关注较少。术后疼痛作为外科术后患者必经的过程，是影响肾移植患者短期生活质量的重要方法。未充分控制患者的术后疼痛会造成患者睡眠不足、情绪低落、机体高应激状态、体能消耗大、妨碍移植肾的生长、引发术后并发症，甚至危及患者生命安全和精神健康。本研究旨在了解肾移植患者术后疼痛、镇静及舒适状况，以期为制定针对性的护理措施提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年5-11月，采用便利抽样法选抽取在某综合性三级甲等医院泌尿外科行肾移植手术的患者76例，其中男56例、女20例，年龄15～60岁，平均(36.49±9.72)岁，所有手术患者术后均常规使用止痛泵。纳入标准：终末期肾病进行肾移植手术；无听力、视力或感觉功能损害；智力正常无精神类疾病；可以用普通话交流；知情同意并且配合调查。排除标准：文盲及理解能力障碍；发生超急性排斥反应、大出血等严重术后并发症；术后24 h内再次手术。

1.2 方法 采用问卷调查法。问卷由研究者亲自发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、问卷的填答方法等。为保护患者隐私，按手术时间顺序对患者进行编码，取代姓名。问卷内容包括0～10数字疼痛强度量表(numerical rating scale,NRS)、Ramsay镇静评分、舒适状况量表(general comfort questionnaire,GCQ)及手术后疼痛管理记录单。患者在术前学习NRS的使用方法，从术后清醒开始第1次评估，术后3 d在同一时间点进行评估，共评估4次；由调查者本人采用数字疼痛量表、Ramsay镇静评分表和手术后疼痛管理记录单，详细记录患者的疼痛评分、疼痛位置、镇静得分、生命体征和恶心呕吐发生情况；术后第3天，在统一引导语下，指导患者填写GCQ，当场检查填写情况并回收问卷，分析患者的GCQ得分与术后第3天发生中重度疼痛例数的相关性。(1)NRS：为1根直线，从0～10共11个点，表示从无痛到最痛。由患者根据自我感觉选择最符合当前疼痛感觉的数字。按照疼痛程度，分级如下：0无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。(2)Ramsay镇静评分：1分躁动，患者焦虑，烦躁不安；2分安静能合作，患者配合，有定向力，安静；3分镇静，患者对指令有反应；4分深度镇静，患者入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分麻醉状态，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分深度昏迷，患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应无任何反应。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。(3)GCQ：该量表由美国护理专家Kolcaba研制，主要用于量化患者舒适程度。其中文版由朱丽霞等[4]翻译后引入我国，内容效度CVI=0.86，Cronbach α系数为0.92。该量表采用Likert 5级评分法，每个条目分值设为1～4分，总分30～120分，得分越高表明越舒适，<60分为低度舒适，60～90分为中度舒适，>90分为高度舒适。该量表的重测信度r=0.804。(4)手术后疼痛管理记录单：包括两部分，第一部分为患者基本信息，包括年龄、性别、婚姻状况、透析史、手术史、宗教信仰、居住地、文化程度等；第二部分包括疼痛情况、镇静情况、生命体征和不良反应等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，统计方法包括描述性分析、非参数秩和检验和双变量相关分析等，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后的疼痛情况 76例患者中，43例患者术后发生过中重度疼痛，其中手术日有18例，术后第1天有34例，术后第2天有29例，术后第3天有27例，具体疼痛程度见表1。疼痛部位以切口疼痛为主，同时伴有腰背和尿道口疼痛。

表1 患者术后的疼痛程度

2.2 不同一般资料患者术后中重度疼痛发生次数的比较 见表2。结果显示，不同透析史、居住地、文化程度和宗教信仰患者中重度疼痛的发生次数差异有统计学意义(P<0.05)，根据非参数检验平均秩次进一步推断，中重度疼痛发生次数，无透析史>腹膜透析>血液透析，城市>农村>乡镇，大专及以上>小学及以下>高中或中专>初中，宗教信仰无>道教>佛教>基督教。而不同性别、婚姻状况、供体来源、手术史、美国麻醉师协会昏迷患者ASA等级、医疗费用患者术后中重度疼痛发生次数的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 患者术后镇静情况及与疼痛的相关性 手术日镇静评分，80.26%患者为镇静满意，17.10%患者出现躁动，2.63%患者为镇静过度。术后1～3 d，镇静评分均为安静能合作状态。不同镇静状况下中重度疼痛发生情况见表2。不同镇静状态下，患者中重度疼痛发生情况的差异无统计学意义(χ2=0.811，P=0.839)。将患者手术日镇静得分与疼痛得分做相关性分析，得出Spearman相关系数r=-0.084，P=0.491，两者无显著相关。

表2 不同一般资料患者术后中重度疼痛发生次数的比较

表3 手术日不同镇静状况下中重度疼痛发生情况(n)

2.4 术后舒适情况及与疼痛的相关性 患者舒适得分为65～111分，平均(79.72±8.30)分。85.53%的患者处于中低度舒适状态，见表4。术后第3天，不同舒适状况下，患者中重度疼痛的差异无统计学意义(χ2=0.92,P=0.309)。将术后第3天患者舒适得分与中重度疼痛发生例数做相关性分析，得出Spearman相关系数r=-0.295,P=0.018，表明两者呈负相关，说明患者舒适程度越高，其中重度疼痛发生例数越少。

表4 肾移植患者术后的GCQ得分情况分)

表5 术后第3天患者不同舒适状况下中重度疼痛的发生情况(n)

3 讨论

3.1 术后疼痛情况 有研究[5]表明，75%的术后患者遭受着中重度疼痛。本次研究显示，76例患者中，43例患者术后发生中重度疼痛，这主要与镇痛、镇静技术的发展有关。现今的外科手术已经将超前镇痛的理念落实到实践中，同时在术后常规使用患者自控镇痛，这些措施在一定程度上降低了中重度疼痛的发生率。但是患者术后进入监护室，其疼痛管理仍然是薄弱环节。护士作为疼痛管理者的重要组成人员，与患者接触最为密切，应该在患者术后的疼痛管理中发挥重要作用。本次研究发现，术后患者疼痛呈现“低-高-低”的趋势，术后当天清醒时疼痛评分不高，术后第1天疼痛分值出现“顶点”，随着时间变化，疼痛分值逐渐降低。究其原因，可能是由于手术刚结束，患者体内麻醉镇静药物尚未完全代谢，在术后当天疼痛感觉并不明显。随着时间延长，患者各项感觉功能趋于正常，开始感受到来自各方面的疼痛刺激，与此同时，长时间的卧床使患者肌肉酸痛，各种因素叠加，使得患者在术后第1天疼痛感觉最为强烈。至术后第2、3天，患者逐渐适应术后的变化，因此，疼痛感也会相应减轻。

3.2 肾移植患者术后中重度疼痛的影响因素

3.2.1 透析史 本研究中，大部分患者术前均有血液透析经历，另有少数患者采用了腹膜透析，仅有少数患者在尿毒症早期即接受肾移植手术。研究中发现，不同透析史患者的术后中重度疼痛次数差异有统计学意义(P<0.05)。血液透析患者需要反复穿刺，相关研究[6]发现，48.8%血液透析患者存在慢性疼痛。长期接受血液透析的患者，肾移植手术是避免反复透析的唯一解决方法，相较其他患者而言血液透析患者更能忍受肾移植术后的疼痛和其他不舒适感觉。而腹膜透析和未透析的患者，手术带来的创伤是他们未曾有过的，紧张和恐惧也会加剧患者对疼痛的感受，因此，发生中重度疼痛的次数也更多。

3.2.2 宗教信仰 中重度疼痛发生次数以无宗教信仰人群为多，其次为道教、佛教、基督教。一方面，是因为信仰带给人的精神力量，患者有更多的精神支持来面对疾病和痛苦。另一方面，与宗教的教义有关，道家讲究"无为"，强调顺其自然；佛家着重在因果循环；基督教强调人的"原罪"。综合起来，都是教导人要忍受苦难，保持内心平静。因此，在术后疼痛方面，有宗教信仰的患者较无宗教信仰的患者更能忍受疼痛。

3.2.3 居住地和文化程度 本次研究显示，城市居民的中重度疼痛次数多于农村和乡镇居民，可能与患者的经济条件和收入水平有关。在本研究中，由于个人隐私未对患者收入情况进行调查，因此，无法确切分析原因。同样在学历水平上，大专及以上患者中重度疼痛次数高于小学及以下、高中或中专和初中患者，分析原因，可能是文化程度较高的患者，更擅于表达自身感受。

3.3 术后镇静状况及与疼痛关系分析 肾移植手术均采用全身麻醉，本研究中，17.10%患者在全身麻醉苏醒期出现躁动。相关研究[7-11]表明，有10%～80%的患者会出现全身麻醉苏醒期躁动。全身麻醉苏醒期躁动会造成肢体不自主运动，患者自主拔出尿管、引流管等，手术切口裂开出血、跌落骨折扭伤影响手术效果，交感神经兴奋引起心脑系统血管并发症[12]。引发全身麻醉苏醒期躁动的主要原因为术中麻醉用药和术后不良刺激，而术后不良刺激中，99.44%是由疼痛引发[13]，从另一个方面提示肾移植患者镇痛不足，应该加强对其疼痛管理。但本研究中，手术日不同镇静状态下，患者中重度疼痛发生情况的差异无统计学意义(χ2=0.811,P=0.839)，同时，手术日镇静得分与疼痛得分无显著相关(P>0.05)。推测原因，主要与样本量不足有关，在后续研究中，笔者将继续增加样本量，探究两者之间的关系。

3.4 术后舒适状况及与疼痛关系分析 本研究中，大部分肾移植患者处于中低度舒适状态，在生理和环境方面舒适度最低，与其他研究类似[14-15]。分析原因，主要与手术切口较大、术后尿管刺激、长期卧床造成腰背部酸痛等因素有关。肾移植手术切口位于腹部髂窝区，长度约16 cm，切口从外到内依次为皮肤、皮下组织和腹壁各层肌肉，最终导致伤害性疼痛(躯体性和内脏性)和神经性疼痛。针对切口疼痛，可以通过使用腹带、教导患者正确咳嗽等方法予以缓解。术后常规放置导尿管，特别对男性患者引发导尿管不适，这也是引起麻醉期躁动的一个原因[16]。为保护移植肾，避免手术创伤带来的打击，术后患者大部分时间均为卧床状态，由此带来的肌肉酸痛也是影响肾移植患者舒适程度的一个重要因素，可通过按摩、指导患者进行肌肉放松和进行一些床上运动予以缓解。本研究表明，术后疼痛状况与舒适得分呈负相关，该结论从侧面证明了舒适护理对患者术后疼痛的作用。相关研究[17]表明，舒适护理能提高患者的舒适程度，减轻患者的疼痛，提高患者、家属及护士的满意度[18]。在后续研究中，可以纳入舒适护理的理念对肾移植患者进行护理，以提高患者生活质量，贯彻整体护理的要求。

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(本文编辑：沈园园)

CorrelationshipbetweenPostoperativePainofKidneyTransplantRecipientsandtheSedationandComfortLevel

Shen Lin1，Wang Xiaoxia1,2，Huang Liting2，Tao Xiaoqin2

Corresponding(1.School of Nursing，Fujian Medical University，Fuzhou 350108，Fujian Province，China; 2.Department of Nursing，Fuzhou General Hospital of Najing Military Command，Fuzhou 350000，Fujian Province，China)

Corresponding author:Wang Xiaoxia, E-mail:765672813@qq.com

ObjectiveTo investigate the postoperative pain of kidney transplant recipients and research the relationship between pain and sedation and comfort level.MethodsWe used Numerical Rating Scale，Ramsay sedation scale，Genaral Comfort Scale and Post-operative pain management record table to assess pain，sedation，comfort level and other situation and 76 patients were enrolled in this survey.ResultsAbout 43 recipients happens to moderate to severe pain among 76 cases；the frequency of moderate to severe pain has significant difference between religious faith，the history of dialysis，place of residence and education background(P<0.05); the occurrence of moderate to severe pain has no significant difference under different sedation condition(P>0.05)，and there was no relationship between pain and sedation level(P>0.05); comfort score was 65～111，79.72±8.30 averagely，and the occurrence of moderate to severe pain has significant difference under different comfort condition(P<0.05)；there was negative correlation between the frequency of moderate to severe pain and comfort score(r=-0.295,P=0.018).ConclusionKidney transplant recipients suffer moderate to severe pain and are in low comfort state，so nurses need to take measures to alleviate the patients' pain condition and improve the nursing quality.

postoperative pain; kidney transplant; comfort; influencing factors; pain nursing management

2013-12-24

2014-03-20

申玲，硕士在读，主要研究方向为临床护理

王晓霞，E-mail:765672813@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.007

R622+.9；R441.1

A

1008-9993(2014)11-0025-05