自体与异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带的对比研究

茅宇仑，周 强，张平超

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 骨科，上海，202150)

急性踝关节扭伤是骨科门、急诊最常见的疾病之一，大部分患者经冰敷、制动等保守治疗后可获得良好疗效，但仍有20%左右的患者会遗留踝关节疼痛，甚至继发踝关节不稳而需外科手术治疗[1-2]。由于患者病变区域已无合适的软组织可用于加强或修复韧带，所以临床多选择应用自体肌腱或异体移植物进行微创移植，重建损伤韧带[3-5]。本研究观察了70例患者采用自体或异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带后的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2012年1月在上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院行微创移植术重建踝关节外侧韧带患者70例为研究对象，根据应用自体肌腱或异体移植物的不同分为自体组和异体组。自体组36例，其中男20例，女16例；年龄19～60岁，平均(33.51±3.26)岁；左踝22例，右踝14例；踝关节从扭伤至手术间隔时间为10～25个月，平均(15.47±4.22)个月。异体组34例，其中男21例，女13例；年龄18～61岁，平均(32.47±3.58)岁；左踝19例，右踝15例；踝关节从扭伤至手术间隔时间为10～25个月，平均(15.47±4.22)个月。2组患者均在半年内有至少2次的反复扭伤，经长期保守治疗无效，且经2名医生共同判定为踝关节不稳。2组患者一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：2组均施行连续硬膜外麻醉或全身麻醉或，患者取常规仰卧位，患肢屈膝、外旋。自体组采用同侧患肢内侧微创双切口切取半腱肌肌腱，肌腱抽出编织缝合后浸泡于生理盐水内备用。异体组应用同种异体韧带，修整并编织缝合后备用。在受区分别于腓骨尖前、后侧、距骨颈部及跟骨体部5 mm处做切口，先在腓骨尖前、后侧小切口内分离组织至腓骨远端，并注意保护腓肠神经，以空心钻在腓骨远端钻孔形成骨性隧道；再在距骨颈及跟骨体中部跟腓韧带止点处分别形成骨性隧道。将前述韧带穿过腓骨尖骨性隧道，两端分别经皮下、骨膜上引导至距骨颈部及跟骨体部骨性隧道内，收紧移植肌腱，轻度外翻踝关节，以可吸收界面挤压螺钉分别固定两端移植肌腱。在X线下透视前抽屉试验距骨无前移且螺钉固定良好后缝合切口。

1.2.2 康复训练：术后第3天鼓励患者进行患肢足趾功能锻炼，术后4周、8周可借助行走石膏或支具分别进行部分负重、全负重功能锻练，术后10周进行自由行走锻炼。

1.3 观察指标

观察2组手术时间、发热及伤口愈合时间差异；术前及术后1年的踝与外足评分、距骨倾斜角及距骨迁移距离变化；以及随访2年后的疗效差异。

1.4 疗效评价

踝与外足评分按照美国足踝外科协会(AOFAS)评分标准进行[6]; 随访时疗效根据AOFAS评分判定：≥90分判为优，80～90分判为良，70～79分判为可，<70分判为差。优良率=(优+良)/例数×100%。

2 结 果

2.1 2组手术、发热及伤口愈合时间比较

2组均顺利完成手术，异体组2例在术后7～10 d仍有切口红肿症状，经换药及抗感染治疗后症状消失，其余68例切口均Ⅰ/甲愈合。异体组无1例出现排斥反应，2组均未发生尿路感染或肺部感染等手术相关并发症。经统计学检验，自体组的手术时间显著长于异体组(P<0.01)，发热和伤口愈合时间则显著短于异体组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组手术、发热及伤口愈合时间比较±s)

2.2 2组术前及术后1年AOFAS评分、距骨倾斜角及距骨迁移距离比较

2组术前AOFAS评分、距骨倾斜角及距骨迁移距离均无显著差异(P>0.05)，术后1年AOFAS评分较术前均显著升高(P<0.01)，距骨倾斜角及距骨迁移距离较术前均显著下降(P<0.01)，但组间比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组术前及术后1年AOFAS评分、距骨倾斜角及距骨迁移距离比较±s)

2.3 2组随访结果比较

随访2年后，自体组失访1例，余35例中2例在不平路面上行走存在残余不稳定(5.71%，2/35)，无1例出现肌腱供区功能障碍；异体组失访2例，余32例中1例在不平路面上行走存在残余不稳定(3.13%，1/32)，1例在平坦路面上行走存在参与不稳定(3.13%，1/32)。末次随访时，自体组中AOFAS评分10例为优、16例为良、4例为可、5例为差，优良率为74.29%(26/35)；异体组中7例为优、15例为良、4例为可、6例为差，优良率为68.75%(22/32)。2组比较均无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

急性踝关节扭伤在运动损伤中极为常见，通常会累及外侧韧带，60%以上仅累及距腓前韧带，内翻严重时可能累及跟腓韧带，部分患者为经合适处理或经保守治疗无效，会遗留踝关节不稳，常出现反复扭伤，导致关节肿胀、疼痛、跛行或无法远距离行走等行走障碍，如任其发展，可能会损伤软骨最终导致骨关节炎。因此，早期诊断踝关节外侧韧带损伤并行重建手术，对防止骨关节炎的发生至关重要[7]。目前认为踝关节外侧韧带损伤者经严格规范的康复治疗半年仍无效时，应及时进行手术重建修复，本研究所有患者均有踝关节反复扭伤史，经长期保守治疗无效，且在影像学检查等辅助手段下确定为踝关节不稳，符合手术重建的指征。

目前，微创移植重建踝关节外侧韧带的移植物主要有自体和异体，自体移植物包括有自体半腱肌肌腱、股薄肌肌腱、跖肌腱、掌长肌腱和阔筋膜、腓骨短肌腱等；异体移植物包括异体肌腱、异体髌腱或异体筋膜[8-10]。大量研究表明，自体肌腱移植术后患者切口恢复快，功关节功能恢复良好，且对肌腱供区功能影响并不显著[11-13]; 采用异体移植物可获得与自体移植物相似的临床效果，同时可避免自体移植引发的肌腱供区功能损害，尤其适合老年患者或韧带多处断裂者。目前，这2种移植方式在临床应用均较广泛，但两者的对比研究尚不多见。本研究中自体组采用新鲜的半腱肌肌腱进行移植，软组织剥离范围较小，减少损伤，且自体肌腱可进行编织缝合，以增加重建的强度与韧度；异体组采用同种异体韧带，2组均应用可吸收界面挤压螺钉进行固定，操作方便，固定强度较大，且由于螺钉体积较小，可避免对周围组织和肌腱造成刺激，较金属缝线锚钉更适合体内的移植重建[14]。

赵立来等[15]报告，采用自体肌腱结合可吸收界面螺钉修复慢性踝关节外侧副韧带损伤12例获得了满意疗效，术后6个月距骨倾斜角及距骨迁移距离显著减小，踝关节功能恢复良好，患者生活质量显著改善。王培等[16]观察了应用同种异体肌腱与锚钉修复17例陈旧踝关节外侧副韧带损伤的临床效果，无1例出现排斥反应，术后踝关节不稳消失，功能恢复良好。本研究结果表明，自体组的手术时间显著长于异体组(P<0.01)，发热和伤口愈合时间则显著短于异体组(P<0.05或P<0.01); 而术后功能恢复方面，2组则无显著差异，术后2组患者踝关节功能均恢复良好，AOFAS评分显著改善；经2年随访后，自体组临床疗效的优良率高于异体组，但差异无统计学意义，提示自体与异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带均可获得良好疗效，临床应用时应综合患者实际情况进行选择。

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