犬感染性心内膜炎研究进展

雍 康，张传师，杨庆稳

(重庆三峡职业学院 动物科技系，重庆404155)

犬感染性心内膜炎研究进展

雍 康，张传师，杨庆稳

(重庆三峡职业学院 动物科技系，重庆404155)

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis,IE)是犬的一种致命性疾病，由病原微生物侵入心脏瓣膜或心内膜内皮细胞所引发。细菌是从病变瓣膜和壁内膜组织中分离的主要病原体，因此也称细菌性心内膜炎。临床上，犬患IE并不常见，但一旦发生，死亡率极高。IE由于病情发展迅速，缺乏特异性的临床症状，因此早期诊断比较困难。文章主要从发病机制、临床症状、诊断、治疗等方面对犬IE进行了综述，为有效防治该病提供依据。

犬；感染性心内膜炎；发病机制；临床症状；诊断；治疗

犬IE是细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、心丝虫等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症[1-2]，多数病灶累及二尖瓣或主动脉瓣，或两者都累及。三尖瓣很少受到影响，而肺动脉瓣几乎不受影响[3-5]。发病率在0.05%～6.6%之间，中老年犬(年龄≥4岁)、中型或大型犬多发。85%～90%发病犬体重大于15 kg。雄犬比雌犬更易发生，雄雌发病比例为2∶1。德国牧羊犬、拳师犬、拉布拉多犬和金毛猎犬多发。犬IE的病原体包括凝固酶阳性葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、棒状杆菌属和猪红斑丹毒丝菌[6]。此外，巴尔通体(B)属(即，B.vinsoniiberkhoffii,B.clarridgeiae,B.washoensis)也可引发犬IE，它在血培养基中无细菌生长[7-8]。

1 发病机制

正常心内壁和瓣膜表面的内皮细胞可以抵抗微生物入侵，一旦遭到损害，微生物就会趁虚而入，引发感染[4]。内皮细胞损伤是犬IE形成的第一步，紧接着血小板纤维蛋白沉积，形成一个供细菌粘附的血栓赘生物。这种赘生物含有纤维蛋白原、纤维蛋白、血小板蛋白质，能与细菌紧密结合。机械损伤(如主动脉瓣狭窄或心脏导管插入术操作)或炎性病变能促进细菌在内皮细胞内繁殖[4-5]。犬IE的病变发生于主动脉瓣的心室侧和二尖瓣的心房面，这些部位最易受血流量损伤[5]。炎症诱导整合素内皮细胞表达，整合素能结合细菌和纤连蛋白到暴露的细胞外基质。纤连蛋白有利于细菌与赘生物粘附。这种粘附由微生物表面成分识别粘合剂基质分子(MSCRAMMs)介导，它在某些细菌的表面表达。通常导致犬IE的微生物(包括葡萄球菌属、链球菌属)具有MSCRAMMs的受体，能最大限度与受损瓣膜结合。这些致命的细菌可以引起组织因子的产生和诱导血小板聚集，从而形成一个较大的赘生物病变。链球菌产生表面葡聚糖和葡聚糖，它能紧密地与凝结物结合在受损瓣膜上。纤维素性赘生物病变为从血液而来的细菌提供了躲避场所，逃避了宿主防御，并给抗生素渗透提供了一个难以逾越的障碍[9]。极高浓度的细菌(109～1011菌/克组织)可能积累在赘生物病变上。细菌分泌的酶会导致瓣膜组织破坏、腱索断裂。细菌还激发了其他逃避宿主防御的机制。虽然血小板能释放抗菌蛋白，但引起犬IE大多数细菌能抵抗这些蛋白。细菌如金黄色葡萄球菌和巴尔通体可能定植在内皮细胞内(巴尔通体也可在红血细胞内定植且不引起溶血)从而逃脱免疫系统检测[9]。

2 临床症状

犬IE通常表现出全身性的非特异症状，如精神抑郁、乏力、嗜睡、消瘦、厌食、间歇性跛行或移位和/或脑病[10-11]。呼吸急促、呼吸困难、咳嗽可反映左心充血性心力衰竭[10]。许多犬会发烧和/或白细胞增多[10]。与心内膜炎有关的心脏畸形通常是由于瓣膜的结构损伤和功能改变所引起的，如赘生物病变导致瓣膜闭合不全和返流。这种返流可能会导致容积过载和左侧充血性心脏衰竭，这是一种常见的后遗症[6]。二尖瓣病变导致血液从二尖瓣处返流，在左心尖可听到最响亮的收缩期杂音。主动脉瓣的赘生物病变可引起主动脉瓣狭窄，导致左心基出现收缩期杂音[12]。主动脉瓣赘生物也可能导致瓣膜关闭不全，在舒张期由于瓣膜穿孔，血液泄漏到心室，在左心基可听到响亮的杂音。室间隔缺损与并发主动脉瓣关闭也会出现心内杂音，这些杂音可能会与动脉导管的连续性杂音混淆。听诊舒张期杂音对诊断犬IE通常很有帮助，因为只有少数病因可导致主动脉瓣关闭不全[13]。许多非特异性临床症状的出现是由于感染性栓子阻塞了血管和器官。死于IE的犬剖检后，在脾、肾、左心室、肝、脑、肠和髂动脉可以看到栓子，其中肾是栓塞最严重的器官。这些器官发生梗死后往往导致病犬死前症状恶化[14]。脓毒性栓子停留在四肢骨骼肌的血管分支内，可导致病犬跛行和关节疼痛。栓塞的常见部位是下游的右锁骨下动脉，常导致右肢跛行[6]。

3 诊 断

使用超声心动图之前，犬IE的诊断依赖临床表现如发热、白细胞增多、核左移、新的心脏杂音和血培养阳性[6]。很多病例血液学表现为单核细胞增多(大于90%的病例)、贫血和血小板减少。栓塞或菌血症可能会出现血清生化异常(如氮质血症或低蛋白血症或低血糖)[6,10]。继发肾小球肾炎后尿液中可能会发现蛋白尿、尿管型和尿沉渣。用超声心动图检测瓣膜表面赘生物病变对诊断感染性心内膜炎有帮助。大多数赘生物病变不规则，回声加厚或移动，有带蒂肿块[13]。已报道超声心动图的灵敏度高达90%，但超声心动图诊断在很大程度上取决于操作者的经验和技能以及设备质量[6]。通过超声心动图检测不到小的赘生物病变，不能排除犬IE。因此，临床症状仍然是最重要的诊断工具。血培养可能因为污染而误诊，然而，如果是阳性对诊断犬IE很有用。24 h内采集三个血培养标本，采血时间至少要间隔1 h (危重病犬要超过3 h)。血样应从多个部位采，没有使用抗生素治疗可以直接采，如果使用，样品采集应在药物处于谷底水平时进行。巴尔通体病的诊断生前使用血清学检测和死后使用聚合酶链反应检测[7-8]。部分IE患者常因血培养阴性、无心脏器质性病变、加之不典型的临床症状给IE的早期诊断带来了困难。波顺庆等[15]试验发现血清降钙素原( PCT) 、白细胞介素6(IL- 6)在IE兔血清中明显升高，据此推测PCT、IL-6 有可能作为对疑为IE患者的辅助诊断指标并对IE有早期诊断价值。目前，PCT、IL-6的检测还没有用于临床，它们能否作为IE的早期诊断指标还待近一步研究证实。

4 治 疗

具有杀菌活性的抗生素被认为是治疗IE患者的金标准[16]。抗生素的应用原则包活：用药要早、剂量要足、疗程宜长、联合用药等[17]。细菌培养和药敏实验有助于选择适当的抗生素。然而，在大多数情况下，抗生素治疗先于细菌培养。重症病例，可以根据经验选择抗生素。抗菌药物可以根据最可能引起菌血症的微生物选择[18]。怀疑是革兰氏阳性菌感染，使用青霉素型剂(如氨苄青霉素，阿莫西林)，增强青霉素类药物(如替卡西林加克拉维酸)或第一代(如头孢唑啉)或第二代头孢菌素。如果是革兰氏阴性菌，使用氨基糖苷类(如丁胺卡那霉素，庆大霉素)或氟喹诺酮类药物(如恩诺沙星)[4]。近年来，开发了一批新药，如达托霉素、头孢洛林，它们对耐β-内酰胺类抗生素的金黄色葡萄球菌有高效且不易产生耐药性，被用来治疗人IE[16,19]，但其能否治疗犬IE至今未见报道。其他部位没有感染的重病犬，应使用青霉素类和氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物联合给药。犬肾损害禁止使用氨基糖苷类，可以选择氟喹诺酮类或头孢菌素类。厌氧菌可选择克林霉素或甲硝唑。怀疑巴尔通体感染性心内膜炎时，多西环素或阿奇霉素是合理的选择[20]。药物的具体选择见表1。犬IE的一个关键特征是定植在瓣膜赘生物的细菌躲避了抗生素的治疗。肠外治疗，杀菌剂必须达到非常高的血清浓度。理想情况下，治疗应持续数周，但延长治疗可能是一个不现实的选择。静脉注射治疗1～2周直到犬临床症状稳定后改用皮下或口服维持治疗。除了抗生素治疗，对充血性心力衰竭、酸碱失衡、体液和电解质失衡的治疗也很重要[9]。患左心充血性心力衰竭犬(心内膜炎最常见的死亡原因)，使用利尿剂(如速尿)，血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利，苯那普利)，地高辛联合治疗能成功解决水肿和增加心输出量。负荷还原剂(如氨氯地平、硝普钠或肼屈嗪)，可使通过主动脉返流进入左心室或通过二尖瓣返流进入左心房的血液最小化。血压的监测是必不可少的，特别是当结合负荷还原剂使用时。减少伤口/脓肿持续刺激或新的感染同样重要，避免静脉和导尿管多种或长时间的使用。患有未确诊的感染性心内膜炎犬有时会被错误地使用糖皮质激素进行治疗。虽然糖皮质激素可能会使前1～2 d的临床症状改善，但随后会使病情恶化。糖皮质激素不利于预后，因此禁止使用。使用抗凝治疗预防血栓已有研究，但它似乎没有益处，可能会增加出血风险[6]。

表1 治疗犬IE适当的抗生素选择[6]Table 1 Appropriate antibiotic selection for treatment of canine IE

5 预 后

犬IE多预后不良，尤其是炎症发生在主动脉瓣时，一系列病例结果显示，主动瓣感染的犬在第1周内有33%的死亡率，5个月内死亡率高达92%[9]。另一项研究发现，主动脉瓣发生炎症的犬中位生存期只有3d，而二尖瓣发生炎症的犬中位生存期为476 d[21]。由巴尔通氏体属所引发的IE犬生存时间短，因为此病原几乎只损害主动脉瓣[9,22]。存活率低的原因之一是清除感染的赘生物有难度，即使是瓣膜杀菌成功，瓣膜瘢痕往往会导致明显的血液返流、容量超负荷和充血性心力衰竭[6]。充血性心力衰竭往往导致犬急性死亡。其他引发死亡的危险因素包括糖皮质激素治疗前，存在血小板减少症，高血清肌酐浓度，肾的并发症与血栓栓塞性疾病[4，10]。在治疗的第一周引起犬死亡在其他原因包括肾功能衰竭、肺出血和严重的神经系统疾病[9]。

6 结 语

犬IE是一种罕见的、不易诊断的疾病，中老年犬、大型犬多发；任何年龄、性别、品种的犬都可能发生。它主要危害二尖瓣和主动脉瓣，可导致严重的瓣膜功能不全和充血性心脏衰竭。其他严重的临床后遗症包括血栓栓塞、免疫介导性疾病(如免疫介导的多发性关节炎、肾小球肾炎)、心律失常、肾功能衰竭、脑血管病变。最常见的病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和假单胞菌属。这种疾病的诊断应根据临床表现、实验室检查、超声心动图检查、血液培养综合进行。犬IE往往是致命的，及时有效的治疗可以减少死亡率。长期使用广谱抗生素治疗很有必要，最好在1或2周静脉注射抗生素治疗后继续口服抗生素6或8周。近年来，由于手术治疗的开展，使人IE的病死率明显降低。但犬IE的手术治疗至今未见报道。此外，一些治疗人IE的新药(如达托霉素)也相继出现。

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ResearchProgressonInfectedEndocarditisinDogs

YONG Kang，ZHANG Chuan-shi，YANG Qing-wen
(DepartmentofAnimalScienceandTechnology，ChongqingThreeGorgesVocationalCollege，Chongqing404155，China)

Infective endocarditis (IE) is known as a fatal disease to dogs caused by pathogenic microorganisms invasion into the heart valves or endocardial endothelial cells.Bacteria are the main pathogens isolated from diseased valves and intima tissue,also known as bacterial endocarditis.Clinical infective endocarditis to dogs are not commonly seen,but the mortality rate is very high once infected.Early diagnosis of IE is difficult due to the rapid progression of the disease and shortage of specific clinical symptoms.The study mainly reviewed IE in aspects of pathogenesis,clinical symptoms,diagnosis,treatment and so on for the effective control of the disease.

dog; IE; pathogenesis; clinical symptom; diagnosis; treatment

2014-04-11，

2014-05-01

雍 康(1984-)，男，陕西洋县人，硕士，讲师，主要从事临床兽医学教学和科研。E-mail:yongkangkang@126.com

S811.6

A

1005-5228(2014)07-0087-04