早期留置鼻肠管治疗重症急性胰腺炎临床分析

朱 敏，吴宗辉

(1. 安徽省宣城中心医院 ICU，安徽 宣城，242000; 2. 安徽省宣城市人民医院 ICU，安徽 宣城，242000)

重症急性胰腺炎(SAP)是一种发病率较高的急腹症，具有病情严重、病情发展快速、病死率高等特点。由于患者机体代谢状况处于高分解应激状态，需要消耗更多的能量，进而引起糖类代谢功能出现障碍，最终导致免疫功能降低、机体营养状态异常，若缺乏及时有效的治疗，容易导致患者由全身炎症反应综合征向多器官功能衰竭(MOF)发展[1]。临床研究[2]表明，肠内营养治疗能有效改善重症胰腺炎患者的免疫功能，且治疗后并发症状较少，安全性高，而早期鼻空肠管留置是进行肠内营养治疗的重要保证。本文通过对50例重症急性胰腺炎患者进行回顾性分析，旨在进一步探究早期留置鼻肠管在患者肠内营养治疗中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

选取2008年5月—2014年6月宣城市人民医院及宣城中心医院ICU收治的重症急性胰腺炎患者共50例，均符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南(上海)》关于SAP的诊断标准[3]。排除标准: ① 患有梗阻性胰腺炎、肝肾功能不全、低蛋白血症、糖尿病并发酮症、血液系统疾病、甲状腺疾病、蛋白代谢功能障碍、先天性代谢障碍及恶性肿瘤等疾病者; ② 在营养支持治疗期间病死者; ③ 对肠内营养液过敏者。其中，26例行早期留置鼻肠管并肠内营养治疗，设为实验组，24例行全肠外营养治疗，设为对照组，2组患者年龄、性别、体质指数、血压等基线资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，存在均衡性与可比性。

2组患者均进行常规综合治疗，对照组行标准全肠外营养治疗，具体方法：根据患者体质量及Arris Benedict公式分配所需热量，提供20～30 kcal/(kg·d)的基础能量，持续肠外营养治疗至患者可进食。实验组早期留置鼻肠营养管，在联合喂养基础上开通胃肠道，以维持肠道屏障及生理功能，初始低流量输入，根据肠道容受性，逐步提高肠道喂养总量至全胃肠营养。早期留置鼻肠管操作方法：在患者病情稳定的基础上，于入院24 h内按照常规盲插方法，行床旁摄片检查确认鼻肠管远端在于Treitz韧带下方30～40 cm，放置鼻肠管，对于放置困难者，在胃镜辅助下于Treitz韧带下方30～40 cm部位置入鼻肠管，在25～31 d内拔除鼻肠管。早期肠内营养液为预消化肠内营养液百普力肠内营养混悬液(国药准字H20010285，纽迪希亚制药(无锡)有限公司)，逐步过渡至能全力整蛋白肠内营养液肠内营养混悬液(国药准字H20030011，纽迪希亚制药有限公司)进行肠内营养支持。此外，营养支持治疗期间保证患者的血糖水平≤11.10 mmol/L，对血糖水平超出范围的患者，使用胰岛素治疗。

观察2组患者的住院时间、腹胀缓解时间、C反应蛋白(CRP)恢复正常水平时间、并发症发生例数及感染发生例数。

2 结 果

2.1 实验组与对照组患者指标对比

实验组住院时间、腹胀缓解时间及CRP恢复正常时间等，均显著少于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 2组患者指标对比±s)

2.2 实验组与对照组患者治疗后的并发症状况比较

实验组治疗后的并发症发生率为19.23%，显著低于对照组的50.00%，差异有统计学意义，见表2。

表2 实验组与对照组患者治疗后的并发症状况比较(例)

2.3 实验组与对照组患者治疗后的感染状况比较

实验组治疗后的感染率为7.69%，显著低于对照组的37.50%，差异有统计学意义，见表3。

表3 实验组与对照组患者治疗后的感染状况比较(例)

3 讨 论

重症急性胰腺炎患者由于体内的胰蛋白酶出现大量的活化，导致胰腺组织不断被消化，最终引起患者胰腺部位以及局部组织出现坏死表现[4]，严重影响了患者肠屏障、营养状态及免疫功能。营养支持治疗虽然无法改变重症急性胰腺炎的发病机理，但能帮助患者安全度过感染期、急性反应期[5]，故早期营养支持治疗对改善重症急性胰腺炎患者的预后状况具有十分重要的作用。临床通常采用的营养支持治疗方法包括肠外营养治疗与肠内营养治疗等，但已有研究[6]发现，肠外营养治疗可导致肠屏障功能受损，进而引起细菌移位与全身炎症反应，最终使得肠外营养治疗者的并发症发生率及死亡率均高于肠内营养治疗者。而肠内营养治疗则可有效避免肠外营养治疗的诸多弊端，在改善肠屏障、营养状态及免疫功能等方面更贴近生理[7]。因此，对肠内营养制剂无禁忌证患者应优先选择肠内营养支持治疗。

目前国内较多研究报道，重症急性胰腺炎患者实施早期肠内营养治疗的开始时间为3～5 d，且以鼻肠管作为早期实施肠内营养的途径，不会对胰腺器官产生刺激性作用。此外，早期留置鼻肠管有利于小肠黏膜对肠内营养进行直接吸收，可促进肠黏膜屏障功能的改善及小肠黏膜的增生，且能有效调整急性期反应症状。有研究[8]指出，早期留置鼻肠管后，患者所需的营养物质可经门静脉输送至肝脏位部位，不仅显著促进了肝脏代谢功能的调节及蛋白质物的合成，而且还有利于减少并发症状、恢复肠道功能、改善预后状况。本组资料显示，实施早期留置鼻肠管并肠内营养治疗的实验组患者，在住院时间、腹胀缓解时间及CRP恢复正常时间等方面均显著少于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示早期放置鼻肠管在改善患者全身状况方面显著优于全肠外营养治疗方案。此外，实验组并发症发生率及感染发生率均显著低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，与相关文献[9-10]报道结果相符，说明重症急性胰腺炎患者均能较好耐受早期放置鼻肠管，安全可行性较高。因此，早期放置鼻肠管在重症急性胰腺炎患者实施早期肠内营养治疗过程中是十分必要的。

本研究在患者病情稳定基础上，在入院24 h内于患者的Treitz韧带下方30～40 cm部位置入鼻肠管，一般在入院3～4 d内即可实施肠内营养治疗，与国内相关研究报道[11]的早期实施肠内营养治疗时间相近。此外， 本研究中大部分患者按照常规盲插方法放置鼻肠管，依靠肠道自身蠕动功能即可完成留置鼻肠管，对部分放置困难者，由于重症急性胰腺炎发病后上消化道蠕动功能降低，进而导致营养管未能被移至上段空肠位置，因此需要在胃镜辅助下完成鼻肠管的留置。但也有报道[12-13]指出，长期留置鼻肠管患者可发生吸入性肺炎、鼻黏膜损伤、胃食管反流等诸多并发症状，甚至导致患者死亡。本研究中，实施早期留置鼻肠管并肠内营养治疗重症急性胰腺炎患者均在25～31 d内拔除鼻肠管，鼻肠管留置时间并不长，因此未出现吸入性肺炎、鼻黏膜损伤、胃食管反流等诸多并发症状。

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