42例顽固性高血压患者危险因素分析

龚开政，陶 金，刘 晨，张振刚

(扬州大学第二临床医学院 心血管内科，江苏 扬州，225001)

顽固性高血压是指在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物后(包括利尿剂)，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标的高血压患者群体。流行病学研究[1]资料显示，这类患者在所有高血压人群中占5%～18%，约占门诊患者的20%，占住院患者的30%～40%。人群队列研究[2]显示，顽固性高血压较普通型高血压具有更高的心血管事件风险，包括显著增加死亡、心肌梗死、心衰、中风及慢性肾病的风险。本研究对42例顽固性高血压患者病情资料进行分析，探讨与病情及治疗反应相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月—2014年3月在扬州大学第二临床学院心内科门诊及住院诊治的顽固性高血压患者42例，其中男26例，女16例；平均(49.1±10.7)岁。另选择同期的普通高血压患者48例作为对照组，其中男25例，女23例，平均(52.1±8.9)岁。2组患者的基线资料如年龄、性别、体质量、心率、血压、吸烟状况、家族史、合并症(包括糖尿病、慢性肾炎、冠心病、中风等情况)、初始检查(肝肾功能、心肌标记物水平、血糖、血脂、hs-C反应蛋白等)、心电图ST段变化等情况在就诊时进行病史采集，其中根据WHO定义的标准，BMI≥27.5 kg/m2被定义为肥胖。排除标准：严重的慢性肝脏、外周血管病、青光眼、妊娠、长期服用避孕药或激素类药物、甲状腺功能异常、自身免疫及风湿性疾病患者。

1.2 血压测量方法

采集患者入院时详细临床基本资料，采用听诊法收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压取柯氏音第V时相测量3次安静状态下患者的血压并取平均值。仔细追问并明确病史以及服药史的基础上，顽固性高血压被定义为当前必需使用足够剂量的3种降压药物血压仍收缩压/舒展压≥140/90 mmHg或至少需要4种药物才能使血压达标者。

1.3 样本采集及血清学检测

所有研究对象空腹采集肘静脉血10 mL，置于EDTA抗凝管中，应用酶法检测生化常规。实验室其他检查仪器的准确性、敏感性、稳定性在检测前进行质控。采用免疫比浊法(胶体金技术)检测血清CysC浓度，正常值为：0.40～1.40 mg/L。

2 结 果

2.1 一般资料比较结果(表1)

表1 2组一般资料比较

2.2 患者的药物治疗情况(表2)

表 2 患者服药情况

2.3 顽固性高血压患者血压升高的危险因素分析

本研究采用多元Logistic回归分析显示，肥胖、血清CysC水平、合并糖尿病均是顽固性高血压患者的独立危险因素。见表3。

表 3 顽固性高血压危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中共选择了42例顽固性高血压患者对其临床病情及相关病史资料进行综合分析，同时随机也选择了48例普通的高血压患者进行对照。研究发现2组患者在年龄、性别等一般资料并无明显差异。治疗方面，顽固性高血压患者采用了更多种类的高血压药物进行治疗，利尿剂以及钙拮抗剂的应用比例较高，尤其是钙拮抗剂达到了85.7%，这也在一定程度上反映了中国高血压患者对钙拮抗剂使用的偏好性。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)通常更适合于具有高危因素的顽固性高血压患者，如同时合并有肾功能不全，糖尿病及心功能不全的患者。目前，快速发展的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物因其较低的副反应发生率也快速地收到患者和医生的青睐。虽然单类药物应用频率不及钙离子拮抗剂，但二者合计90.4%，这与近来在西方国家报道[3]的大样本人群研究结果不同。对于顽固性高血压患者来说，ARB的应用比率明显低于普通高血压患者，而ACEI使用率在2类患者差异并不明显，这可能与ARB起效相对缓慢有关，也使得医生对顽固性高血压患的药物治疗选择上产生了一种选择性偏倚。

顽固性高血压的管理比较困难，所以需要仔细的检查可能潜在的诱发血压升高的继发原因，也要对一些诱导血压升高的因素进行积极干预。例如有研究[4-5]提示，高龄、肥胖、酗酒以及过多的钠盐摄入与高血压患者的血压控制的达标率显著的呈负相关。而对于肥胖而不合并高血压患者而言，其心血管风险并不会显著增加[6]。本研究中表明，肥胖是顽固性高血压的一个重要的危险因素。也有研究[7]提示，这种肥胖诱导高血压形成不仅与饮食因素有关，而且还与代谢、血管内皮功能不全、神经内分泌失衡、免疫及炎症反应均有关。因此，这对于顽固性高血压患者来说，控制上述这些因素具有更加重要的临床意义。糖尿病患者发生高血压的比例是非糖尿病患者3倍[8]。一方面，高血压可显著增加糖尿病患者的心血管事件风险，另一方面，糖尿病本身及其并非症又可显著促进高血压的发生，这主要是RAAS系统的激活、氧化应激及炎症等因子共同作用有关[9]。本研究中，糖尿病可显著增加顽固性高血压的风险。近来研究[10]提示，这可能与糖尿病更易显著增加高血压患者的动脉僵硬度有关。血清胱抑素是一种内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，参与细胞内外蛋白水解的调控，激活中性粒细胞，参与炎症反应过程，参与血管壁、细胞外基质产生及降解的平衡过程，研究发现CysC不仅可作为肾功能损伤的早期反应指标[11]，其本身还与多种心血管疾病的发生发展有关。例如，近来Lida等[12]研究还证实了血清CysC水平可预测高血压患者的主动脉瓣反流的程度。Mana C等[13]近来报道，血清CysC水平与高血压患者收缩压增加密切相关。本研究中，血清CysC水平也可作为独立预测顽固性高血压的一个危险因素，这与先前的研究结果相一致。

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