急性脑梗死合并2型糖尿病患者超早期rt-PA静脉溶栓的效果分析

于海龙，李 军，徐 耀，吴 健，石金铃，俞 龙

(江苏省苏北人民医院，江苏 扬州，225001)

2型糖尿病是急性脑血管疾病发生的重要危险因素。有研究[1]显示，急性脑梗死合并2型糖尿病患者预后差，具有脑梗死高复发率。这主要与2型糖尿病导致血管内病变及人体脂代谢紊乱有关，上述病理过程是大动脉粥样斑块形成的重要危险因素[2]。现行的脑梗死超早期静脉溶栓指南对符合时间窗患者的血糖有严格规定，这是由于过高的血糖会加大rt-PA静脉溶栓风险，影响预后。目前,国内关于急性脑梗死合并2型糖尿病rt-PA静脉溶栓疗效的研究较少且结论不一。本研究通过回顾江苏省苏北人民医院急性脑梗死合并2型糖尿病患者的临床资料，探讨使用rt-PA静脉溶栓治疗与单纯综合治疗患者的临床预后差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2014年1月入住苏北人民医院神经内科的急性脑梗死合并2型糖尿病患者共70例，男40例，女30例，所有病例均符合1995年第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，上述患者均在发病4.5 h内入院，且符合rt-PA静脉溶栓标准，根据患者及家属意愿，进行相应的治疗措施，将患者分为静脉溶栓组(31例，男18例，女13例)及单纯治疗组(39例，男22例，女17例)，年龄为42～79岁，平均63.8岁，2组基线特征(初始NIHSS评分、年龄、性别、既往史)无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

患者入院后，静脉溶栓组予以rt-PA静脉溶栓(0.9 mg/kg，最大90 mg)，单纯治疗组予以抗血小板聚集、他汀类稳定斑块、中成药活血等传统治疗。静脉溶栓组在溶栓后24 h复查头颅CT后予以单纯治疗组同样的治疗方案，如出现颅内渗血及症状性颅内出血予以中性治疗。

分别于治疗前，治疗后24 h、7 d对患者进行NIHSS评分，在治疗前及治疗后90 d对患者进行随访通过Barthel指数评定生活质量，通过90 d的MRS评分评定患者预后是否良好(MRS 0～1分)，观察各类出血性事件发生情况。

1.3 统计学方法

使用SPSS 13.0对数据进行统计学分析，计量资料比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

静脉溶栓组与单纯治疗组相比，在治疗后1 d的NIHSS评分有显著差异(P<0.05)，经静脉溶栓治疗后疗效优于单纯综合治疗;但在治疗后7 d的NIHSS评分无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后NIHSS评分比较

与治疗前相比，2组患者Barthel指数均显著改善(P<0.05)，静脉溶栓组改善程度优于单纯治疗组(P<0.05)，见表2。与单纯治疗组相比，静脉溶栓组的预后良好程度(MRS评分0～1)优于单纯治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。静脉溶栓组出现症状性颅内出血2例，颅内渗血2例，其他出血并发症 4例。单纯治疗组症状性颅内出血1例，颅内渗血1例，其他出血并发症1例。静脉溶栓组出血性事件发生较单纯治疗组有显著差异(P<0.05)，其中症状性颅内出血事件的发生2组有显著差异(P>0.05)，见表3。

表2 2组患者治疗90 d后Barthel指数及MRS评分比较

表3 2组患者治疗90 d后MRS评分及安全性比较

3 讨 论

已有的临床及流行病学研究[3-5]显示糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，其相关病理机制为:一方面是糖尿病患者血管内皮细胞较易出现功能和结构损伤；另一方面是高糖状态下出现的脂质代谢紊乱，上述原因均会增加血管内血栓形成的概率，增加脑梗死的发生。rt-PA溶栓治疗是目前处于时间窗内(<4.5 h)急性脑梗死的最有效治疗方法，通过融通闭塞血管，恢复脑梗死区域血流供应，有效挽救了缺血半暗带神经细胞，使神经功能得到迅速恢复[6]。目前很多国家的脑梗死治疗指南均推荐这一治疗方式，近年来在国内的综合性医院均得以广泛的运用[7]。

现今对于2型糖尿病合并脑梗死患者的静脉溶栓治疗，很多临床医生仍有疑虑，就国内现行的急性脑卒中诊治指南，糖尿病并不是rt-PA静脉溶栓的禁忌证，但也对患者的血糖提出了明确要求。Yong等[8]研究表明持续高血糖可能提示溶栓患者的预后不良，但尚无确切的证据证明糖尿病与rt-PA静脉溶栓所致预后不良有明确的关系。同时由于糖尿病患者血管内皮受损及血管状况差，很多临床医生认为该类患者溶栓后出血及再闭塞的风险大，获益小，以致很多符合溶栓指征的患者失去最佳治疗的时机。本研究从早期预后和晚期预后两个方面探讨急性脑梗死合并2型糖尿病患者使用rt-PA静脉溶栓和传统单纯治疗的预后相关性。

本研究表明，与单纯治疗组相比，rt-PA静脉溶栓组24 h后NIHSS评分显著降低(P<0.05)，提示静脉溶栓治疗在早期可以更有效的改善神经功能缺损。罗云等[9]研究表明，2型糖尿病患者可以导致血管粥样硬化发生，同时与脑梗死的发生、发展密切相关。这也就意味着，脑梗死合并2型糖尿病患者由于血管内多发斑块及狭窄，容易出现脑梗死进展。Zsuga等[10]研究发现，患有糖尿病的脑梗死患者较其他脑梗死患者再梗死发生的概率明显增高。本研究发现，rt-PA静脉溶栓组与单纯治疗组在脑梗死后7 d的NIHSS评分无显著差异(P>0.05)，作者分析这可能与2型糖尿病患者血管状况差更容易出现溶栓后血管再闭塞，导致神经功能继发性缺损有关。

已有的研究[11]表明rt-PA静脉溶栓不仅能改善脑梗死早期神经功能缺损，同时能改善患者远期生活质量。本研究发现，与单纯治疗组相比静脉溶栓组90 d的Barthal指数有显著差异(P<0.05)，提示rt-PA静脉溶栓组患者的生活能力较单纯治疗组提高明显。同时静脉溶栓组MRS评分显示预后良好(0～1分)的比例高于单纯治疗组(P<0.05)。本研究结果提示，急性脑梗死合并2型糖尿病患者在时间窗内行rt-PA静脉溶栓较单纯治疗组更能改善患者的晚期预后。但由于样本量较小需要进一步的大型临床样本来证实。

rt-PA静脉溶栓最大的风险是颅内出血，以往的研究表明，rt-PA静脉溶栓所至的脑出血大多为无症状脑出血。虽然中国现行指南规定rt-PA静脉溶栓时必须严格控制血糖，但尚无明确的证据提示2型糖尿病是静脉溶栓后脑梗死出血转化的独立危险因素。黄渊智等[12]研究表明，2型糖尿病并不是脑梗死出血性并发症的独立危险因素。本研究显示，虽然rt-PA静脉溶栓组出血性事件的发生较单纯治疗组增高(P<0.05)，但症状性颅内出血的发生无显著差异(P>0.05)。从颅内症状性出血发生情况来看，急性脑梗死合并2型糖尿病患者的rt-PA静脉溶栓治疗是安全的。

[1] Jia Q，Zhao X，Wang C，et al. Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke the China National stroke Registry[J]. Stroke，2011，42(10): 2758.

[2] Lee H J，Her S H，Im Y S，et al. Significance of inflammatory mrkers in diabetic patients with stable coronary artery disease[J]. Korean J Intern Med，2009，24(3): 212.

[3] Lundby-Christensen L，Almdal T P，Carstensen B，et al. Carotid intima-media thickness in individuals with and without type2 diabetes:a reproducibility study[J]. Cardiovas Diabetol，2010，9: 40.

[4] Sone H，Tanaka S，Limuro S，et al. Waist circumference as a cardio vascular and metabolic risk in Japanese patients with type 2 diabetes[J]. Obesity(silver spring)，2009，17(3): 585.

[5] De Vriese A S，Verbeuren T J，Vande V，et al. Endothelial dysfunction in diabetes[J]. Br J pharmacol，2000，130: 963.

[6] Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack[J]. Cerebrovasc Dis，2008，25: 457.

[7] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志，2010，43: 146.

[8] Yong M，Kaste M. Dynamic of hyoerglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-Ⅱ trial[J]. Stroke，2008，39: 2749.

[9] 罗云，李敬伟，徐运，等. 糖尿病影响脑梗死的形成与颈动脉斑块相关[J].中华神经医学杂志，2012，11(1): 84.

[10] Zsuga J，Gesztelyi R，Kemeny-Beke A，et al. Different effect of hyperglycemia on stroke outcome in non-diabetic and diabetic patients-a cohort study[J]. Neurol Res，2012，34(1): 72.

[11] Nam H S，Lee K Y，Ham S W，et al. Prediction of long-term outcome by percent improvement after the first day of thrombolytic treatment in stroke patients[J]. Neurol Sic，2009，281(1/2): 69.

[12] 黄渊智，胡翠竹，黄载文. 脑梗死出血性并发症的相关危险因素及预后分析[J]. 实用临床医药杂志，2013，17(7): 33.