杂交手术治疗急性DeBakeyIII型主动脉夹层

林称意 郭家龙 罗卫民 原野 刘斌

杂交手术治疗急性DeBakeyIII型主动脉夹层

林称意 郭家龙 罗卫民 原野 刘斌

目的 总结杂交手术治疗急性DeBakeyIII型复杂型主动脉夹层的临床经验。方法 21例DeBakeyIII型复杂型主动脉夹层患者, 接受了杂交手术, 即颈部切口主动脉弓分支血管旁路及覆膜支架主动脉腔内修复。全组行左锁骨下动脉-右颈总动脉旁路8例, 左锁骨下动脉-左颈总动脉旁路6例,左颈总动脉-头臂干旁路4例, 左锁骨下动脉-右颈总动脉旁路及左颈总动脉-头臂干旁路3例, 覆膜支架主动脉腔内修复21例。结果 旁路手术时间平均3 h, 腔内修复平均1.6 h, 全程失血量60~200 ml。无住院死亡。发生脑血管意外1例, 精神症状(被害妄想、幻视)3例, 左耳听力减退1例及切口淋巴漏1例。术后随访1~7个月, 无头昏及左上肢乏力等。复查主动脉CTA未提示新发夹层, 颈部分支血管及人工血管通畅, 无内漏及支架移位。结论 杂交手术治疗急性DeBakeyIII型复杂型主动脉夹层安全、简单、有效, 且创伤小、并发症少、恢复快, 既实现腔内隔绝病变又保证主动脉弓分支血管血流灌注, 近期疗效确切, 中远期疗效有待进一步观察。

杂交；主动脉夹层；复杂型；旁路术；主动脉腔内修复术

主动脉夹层(aortic dissection , AD)发病率逐年增加, 其特点是病程进展快、死亡率高, 是临床急危重症之一［1］。对于大多数DeBakeyIII型主动脉夹层, 可通过主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)来达到治愈目的［2］。而DeBakeyIII型复杂型主动脉夹层往往需要实施杂交技术。2010年11月~2014年5月经本院收治并确诊为DeBakeyIII型复杂型主动脉夹层21例, 采用“杂交技术”( hybrid procedures), 均获得满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者急诊入院, 其中男16例, 女5例, 年龄28~75岁, 平均年龄(45.0±10.2)岁。均存在高血压病史。背痛8例, 合并腹痛1例。入院后即控制性降压,常规先行主动脉及分支CT血管造影(CTA)明确诊断后, 再附加血管超声, 包括双侧颈动脉、椎动脉、股动脉及心脏,双侧肾上腺、肾脏彩超等。合并主动脉瓣关轻度闭不全12例,室间隔明显增厚8例。所有病例主动脉CTA显示其夹层裂口距左锁骨下动脉开口距离<1.5 cm, 其中左侧椎动脉优势者7例, 双侧椎动脉等势者3例, 左侧椎动脉起源于主动脉弓且细小者2例；左颈总动脉与左锁骨下动脉开口见距离>1.0 cm者4例, <1.0 cm者5例；双肾动脉开口于真腔16例, 左侧/右侧的一侧肾动脉开口于假腔9例, 肠系膜上动脉开口于假腔者3例(腹痛者), 双侧髂、股动脉正常7例, 右侧髂、股动脉分真、假腔8例, 左侧9例。

1.2 采用气管插管下全身麻醉, 右侧桡动脉穿刺, 先为测压后作介入定位用, 主动脉弓分支旁路术在手术室实施, 而TEVAR在导管室完成。

1.2.1 主动脉弓分支旁路术：头颈后仰位, 胸骨上窝沿皮纹孤形切口长约7 cm, 向两侧牵拉胸锁乳突肌, 切断部分颈浅、深肌, 分别显露右颈总动脉及头臂干远心段, 左颈总动脉,于左颈总动脉稍外后方显露左锁骨下动脉, 均套带。控制性降压后, 尽可能贴左锁骨下动脉近心端双重结扎, 在结扎线近心端及左锁骨下动脉远心端分别上血管阻断钳阻断, 于结扎线远心端处离断左锁骨下动脉, 5-0 prolene缝闭近心端残端, 并置银夹标记。左锁骨下动脉远心端残端与右颈总动脉或左颈总动脉或头臂干吻合。旁路是否采用人工血管作为桥血管视自身血管长度及角度而定。若需处理左颈总动脉, 其操作过程相同。具体旁路方式见表1。

表1 主动脉弓分支血管旁路及吻合方式

1.2.2 主动脉腔内修复术(TEVAR)：手术过程见参考文献［3］。支架均选用Talent胸主动脉覆膜支架系统, 所选尺寸直径30、32、34、36 mm, 长度150、200 mm不等。术中支架头端位置(“8”字钛白金标记)位于头臂干开口以远12例,左颈总动脉开口以远9例。术后以门诊复查的方式进行随访。

2 结果

本组主动脉弓分支旁路手术时间平均2 h, 血管腔内修复时间平均1.6 h, 全程失血量60~200 ml, 术毕造影示夹层裂口封闭良好, 头臂干、人工血管及重建的左颈总动脉、左锁骨下动脉显影通畅。术后1~8 h脱离呼吸机, 其中1例脱机后24 h出现I型呼吸功能衰竭, 经再次气管插管呼吸机辅助呼吸机对症治疗后治愈；合并肝性脑病转肝病中心治疗1例,后治愈出院；并发轻度精神症状(被害妄想、幻视)3例, 左耳听力减退2例及切口淋巴漏1例, 经相应治疗后均治愈。术后随访1~7个月, 均无头昏, 左上肢乏力等表现。复查主动脉CTA示颈部血管及人工血管均通畅, 无内漏及支架移位,部分病例远端假腔血栓机化形成。

3 讨论

急性DeBakeyIII型主动脉夹层是否积极外科干预仍存在争议。有学者建议急性期保守治疗半月待水肿减轻后再考虑TEVAR, 但保守治疗期间, 并不排除夹层随时破裂的可能。因此对于有破裂征象、远端缺血及疼痛持续存在的急性病例大多数仍主张早期介入治疗［4］。DeBakeyIII型复杂型主动脉夹层, 主要是指夹层裂口距左锁骨下动脉开口较近, 其内膜撕裂累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部［5］。对于部分这类病例, 为延长近端锚定区及减少相关内漏的发生对左锁骨下动脉实施封堵是可行的［6］。但在某些情况下, 如左侧椎动脉优势型, 若移植物直接覆盖左锁骨下动脉开口, 势必会导致脑干梗死, 出现致死性并发症, 而往往需要借助杂交技术实现既腔内隔绝病变又保证弓上分支血管通畅的目的。本组7例患者均为左侧椎动脉优势, 而4例椎动脉等势为年轻患者,考虑到术后可能会导致窃血综合征, 因此也采用杂交手段。另外1例患者, 左椎动脉直接起源于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓上, 发育细小, 且左颈总动脉与左锁骨下动脉开口间距<1.0 cm, 仅需左颈总动脉旁路即可。

杂交技术中主动脉弓分支旁路的方式有多种, 包括颈动脉-颈动脉, 锁骨下动脉-颈动脉等, 作者体会其技术要点有：①选好旁路血管及吻合点, 是否借助人工血管作为桥血管, 要视自身血管的长度、管径匹配及走向而定。原则上做到吻合口无张力、吻合操作方便；②尽量结扎并离断左锁骨下动脉或左颈总动脉后再吻合重建。结扎的好处是在桥血管两端制造出比较大的压力梯度, 可以保证桥血管的通畅, 减少血栓形成的可能, 若不结扎血管仅在侧壁吻合, 还有潜在产生II型内漏的风险, 从而增加夹层假腔内的灌注；若结扎后而不离断血管, 不利于吻合。直接裸露远心端残端管口易于缝合, 且与血管管径匹配。但需注意的是离断前要控制性降压, 近心端残端先连续缝合加固以免出现难以控制的大出血。残端周围以银夹标记, 便于介入定位用；③游离左锁骨下动脉时勿伤及附近神经及淋巴管；缝合切口时需检查人工血管是否压迫气管, 皮下宜埋植负压吸引球引流。本组患者大多采用离断左锁骨下动脉, 并借助带环人工血管, 吻合口径适中, 走行自然。TEVAR技术关键主要在于寻找真假腔及确定好移植物头端释放点。若移植物头端紧贴头臂干开口,支架长度选用200 mm为宜。在支架植入后, 支架远端的胸主动脉, 腹主动脉甚至髂动脉仍然存在破口是否需要一期修复, 仍存在争议。据本组观察, 无一例术后出现严重的内脏缺血症状。另外, 对于年轻的主动脉夹层患者, 要警惕高血压可能与肾上腺肿瘤有关, 必要时相关科室协助。

因此在两学科转移期间要做好各种预案, 特别是转运途中需严密监测患者生命体征, 尽量缩短途中时间。术后除抗感染外, 建议脱水治疗3~5 d。因本组大多采用人工血管, 作为解剖外血管为防止人工血管内血栓形成, 适当给予低分子肝素及后续改服拜阿司匹林抗凝。

杂交技术越来越广泛地应用在复杂主动脉病变的治疗。因其仍存在有创性, 借助“完全腔内技术”包括“烟囱技术”及“开窗技术”, 是主动脉腔内修复未来发展的方向［7,8］, 但这些技术本身的复杂性使其推广有限。杂交手术后吻合口狭窄情况及人工血管的通畅率有待于随访观察, 其远期疗效尚待证实。

［1］ Setacci F, Sirignano P, de Donato G, et al.Acute aortic dissection: natural history and classification.J Cardiovasc Surg, 2010, 51(5): 641-646.

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2014-06-26］

442000 湖北医药学院十堰市太和医院胸心大血管外科

刘华