肛周子宫内膜异位症患者一例

吴盟

一、病例简介

患者，女，37岁。因发现肛旁肿块8年余就诊，并以“肛周肿物待查”收治。患者8年前发现肛门左前方有一蚕豆大小质硬肿物，未在意，近3年逐渐增大至栗子大小，月经来潮期间伴感觉不适，疼痛不明显。体格检查各系统无异常。专科检查:肛门外观局部无隆起，肛门左前方会阴切口疤痕外端近肛门处有一约2 cm×2 cm包块，质硬，粘连固定，无红肿破溃，轻度压疼，中间稍软似有弹性。直肠指诊无异常。肛镜：齿线处可见肥大肛乳头。遂于局麻下行肿物切除术。术中引流出咖啡色液体约15 ml。肿物位于内括约肌外侧，与外括约肌浅部和皮下部粘连，彻底剔除送病理，切口敞开引流。病理显示：纤维组织及横纹肌内多量炎细胞浸润，其内可见陈旧性出血，未见子宫内膜腺体及间质成分，请结合临床。结合临床症状体征术后考虑诊断为肛周子宫内膜异位症(图1)。术后28天痊愈，随访半年无复发。

图1 切除的子宫内膜移位标本组织图像

二、讨论

子宫内膜异位症是指子宫内膜生长在子宫腔以外的部位。发生于肛周会阴部的情况偶见。行会阴侧切时，机械性医源因素是引起肛周子宫内膜异位的直接原因。另外，有会阴撕裂史及月经期间或行刮宫手术期间有肛周手术及肛裂病史也可引起此病。

典型表现为会阴切口愈合瘢痕处有局部隆起，皮下呈紫黑色，随月经来潮而增大，伴胀痛，经后消退。临床上部分表现不典型的病例，给诊断带来了一定的困难，易误诊为肛瘘、肛周脓肿等。高度怀疑应详细询问病史，仔细做专科检查，也可先行诊断性穿刺，若抽出黑褐色液体可支持该诊断。病理诊断子宫内膜异位的三种诊断性组织学特征是子宫内膜腺体、间质以及新鲜出血或陈旧性出血证据[1]。本例发生部位、症状、体征及术中所见均支持子宫内膜异位，但病理报告未见子宫内膜腺体及间质，有多量纤维组织炎细胞及陈旧性出血。子宫内膜异位确诊往往依赖于组织学检查，但由于子宫内膜异位囊肿组织形态变化较大，囊壁受囊内反复出血和压迫，囊腔扩大而变薄，上皮被破坏或脱落，病理上缺乏内膜异位的特征。因此，临床上很难完全依靠病理诊断[2]。有报道总结术中所见典型子宫内膜异位囊肿52例，18例病理诊断与术中不符，这与其他有关报道也相符，说明活体组织检查阳性率受病损部位的内膜腺体和间质分布密度、取材及切片多种因素影响[3]。相关文献指出，若临床表现和术中所见改变十分典型，即使在镜下看不到内膜及间质，仅有红细胞或吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦视为子宫内膜异位[4-6]。

治疗方面，首选局部切除。手术时期选择月经后，因此时异位病灶周围无充血水肿，界限清楚，易于切除。切除病灶周围及其周围组织至少0.5 cm左右组织，以防复发。因病灶周围可存有散在异位子宫内膜组织[7]。本例位于内括约肌外侧，与外括约肌浅部及皮下部粘连，切除对正常组织损伤不大，不影响肛门功能。值得注意的是本例有数个大小不等囊腔，在切除时必须彻底干净。由于距离肛门直肠及阴道近，切除时注意保护周围组织。可用示指在直肠阴道做引导，使用电刀时功率勿大，以防热辐射造成副损伤。因术中囊液溢至切口，且切口不大，没有给予缝合，减少复发。术后也可给予3周期的预防性假孕疗法，利于伤口愈合，防止复发[8-9]。

总之，肛周子宫内膜异位是女性特有的肛门病，与月经、妊娠、分娩关系密切。在行会阴切开和术后护理时，应注意保护切口，预防肛周子宫内膜异位的发生。在诊断上要结合临床，在治疗上要尽量彻底并可以结合药物治疗，有时需要肛肠科和妇产科共同讨论、共同合作。

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