超低位直肠癌手术的挑战与创新

楼征 张卫

全直肠系膜切除(TME)+足够手术切缘+区域淋巴结清扫是确保超低位直肠癌根治性切除手术的基本原则[1]。随着认识的不断深入，TME和区域淋巴结清扫已基本达成共识，但对于“足够远切缘”一直存在临床困惑和争议。此外，在保证肿瘤根治性切除的前提下，如何进一步提高保肛率及改善患者术后排便功能是结直肠外科医生面临的另一挑战。笔者通过文献回顾并结合自身体会就相关几点问题进行探讨。

一、超低直肠癌手术方式

目前在中国仍有相当一部分超低位直肠癌患者接受腹会阴联合切除术(Abdominoperineal Resection,APR)。然而永久性结肠造口不仅导致患者术后生活质量下降，同时由于环切缘阳性率高、术中标本穿孔、直肠系膜切除不完整等因素导致肿瘤学效果差。近年来，结直肠外科手术技术和器械的进步、超低位直肠癌临床特点和病理学特点认识的不断深入，为进一步提高超低位直肠癌保肛手术率提供了条件。

1.双吻合器法：由于吻合器的不断进步，通过一把闭合器和一把吻合器能十分方便的完成结肠肛门吻合术，这是目前临床上最常用的超低位直肠癌保肛术式。但施行该术式时，远端直肠残端在同一水平上呈直线状闭合，当吻合口位置过低时，不但会完全切除齿状线，有时吻合钉会钉合于肛缘皮肤附近，导致术后肛门控便功能不良和肛门顽固性疼痛。

2.Parks手术：该术式是将结肠断端和齿状线间断缝合，但术后吻合口瘘发生率大，一旦发生吻合口瘘，会导致吻合口僵硬，控便能力下降，并且术后需持续扩肛防止吻合口进一步狭窄[2]。

3.改良Bacon手术：由于拖出的结肠可能发生坏死或回缩、术后肛门功能不良、术后结肠黏膜外翻及吻合口狭窄等问题，该术式从一开始就颇具争议，目前临床较少应用。

4.经括约肌间手术(Intersphincteric Resection，ISR)：该术式在直肠内括约肌和外括约肌之间自下而上游离并切除肿瘤，只保留肛门外括约肌、耻骨直肠肌和部分肛提肌，这样依然保证充分的切除范围达到根治效果并保留肛门功能。尽管该术式渐渐为越来越多的结直肠外科医生所认可[3-5]，但仍存在ISR增加手术并发症发生率、切除内括约肌会导致术后控便功能下降等问题。除开放性手术外，腹腔镜ISR也在临床得到应用。Shiomi等报道了37例接受腹腔镜辅助下的ISR手术的超低位直肠癌患者治疗结果，其中位手术时间为315分钟，中位出血量为37毫升，仅1例患者中转开腹手术，术后并发症发生率为16.2%，中位随访时间为2.8年，3年无病生存率为93.1%.无一例患者发生局部复发。因此，他们认为对于T1-T2的超低位直肠癌患者行腹腔镜辅助下ISR是安全可行的，但对术者要求很高[6]。

5.经肛门局部切除术：该术式相对开腹手术而言，手术风险及术后并发症发生率低，同时对肛门功能几乎没有影响。但由于该术式未对淋巴结进行清扫，术后有一定的局部复发率[7-8]。目前，仅建议术前直肠腔内B超和MRI评估中为T1N0的患者接受局部切除。规范的局部切除术应获得足够切缘、整块、全层切除。若术后病理提示分化差、浸润深度达到T1-sm3或T2、切缘或基底部阳性、脉管浸润等情况应进一步行清扫手术。而对于T1-sm1患者只需定期随访，T1-sm2患者则应根据具体情况采取个体化的治疗随访方案。

6.拖出式适形切除术：从2011年起，我们对于肿瘤位于靠近齿线的患者，经过严格术前筛选(肿瘤距离齿状线≤3cm、肿瘤直径≤3 cm、腔内B超提示肿瘤未侵犯外括约肌)，通过拖出式适形切除术即经腹部将直肠分离至括约肌间沟，然后将肿瘤翻出肛门，在直视下保证肿瘤远切缘至少1 cm，然后将切除线斜行向上，尽量保留其余部分的齿状线，并且尽量多保留肿瘤对侧的远端直肠，将直肠残端间断缝合后，用吻合器将近端结肠与直肠保留较多的一侧进行吻合，这样既保留了齿线，又使得吻合线尽量远离了齿状线，而且避免了局部切除不能进行淋巴结清扫的弊端，我们研究的初步结果提示治疗效果满意[9]。

二、超低位直肠癌手术中远切缘距离探讨

低位直肠癌的远切缘问题伴随着直肠癌术式和治疗模式的演变也在不断的变化，因此迄今为止，“安全”远切缘长度尚无最终结论。

1.“安全”远切缘长度为2 cm～5 cm：一百多年前，Miles首先提出了腹会阴联合切除术，虽然切除了患者的肛门，但是由于有效的控制了局部肿瘤的复发率，使得该手术成为当时直肠癌手术的金标准[10]。十几年后，Dixon总结了自己的经验，提出了直肠癌经腹前切除术(Dixon手术)，使得许多直肠癌患者得以保留肛门，但是基于当时病理专家Williams提出的“直肠癌远端侵犯5 cm”原则及手术器械及技术的限制，所有教课书规定了7～8 cm以下的直肠癌需行腹会阴联合切除术。直到1983年，这一观点被提出质疑[11-13]。病理学研究证明，直肠癌沿着肠壁向肛侧浸润生长机会较小，远端切缘2 cm成为切除的金标准。

2.“安全”远切缘长度为1 cm～2 cm：随着研究的不断深入，90年代又有学者提出，绝大部分低位直肠癌患者往肛侧浸润性生长距离小于1 cm，即远端切缘1 cm已足够[14]。Bujko等通过对17项研究共包括远切缘<1 cm(948例)vs>1 cm(4626例)进行分析后发现，两组局部复发率和总生存率无显著性差异[15]。

3.“安全”远切缘长度为1 cm～5 mm：随着超低位保肛病例数不断增多，不少文献报道了远切缘小于1cm低位直肠癌患者的术后随访结果。Vernava等报道远切缘距离≤8 mm组吻合口复发率要显著高于远切缘距离>8 mm组(P=0.01)[16]。Nash等也报道了类似研究结果，远切缘距离≤8 mm组5年吻合口局部复发率为5%，显著高于2%的>8 mm组[17]。然而，也有不少学者报道，远切缘距离略小于1 cm时，吻合口局部复发率与大于1 cm组相比并无显著升高[18-19]。

4.“安全”远切缘长度为2 mm～5 mm：等通过Meta分析后发现，尽管<5mm组吻合口局部复发率为1.7%，略高于>5 mm组，但两组之间并无显著性差异(95% CI-1.9 to 5.3，P=0.375)。随后的亚组分析发现，远切缘<2 mm甚至切缘阳性而吻合圈阴性的73例患者其局部复发率为2.7%(95% CI 0 to 6.4)，但与>2 mm组相比，其远期生存率并无显著性差异[20]。

5.新辅助放疗对“安全”远切缘的影响：对于局部进展期的低位直肠癌，越来越多的低位直肠癌患者接受术前新辅助放化疗。术前新辅助放化疗可提高保肛率并降低局部复发率。但对于这类患者，“安全”远切缘的确定往往较为困难。由于放疗后组织纤维化可能会导致肉眼判断远切缘阳性而镜下检查为阴性的结果[21]。另一方面，在临床判断完全缓解的患者中，肿瘤会在放疗后黏膜溃疡深层组织中向直肠远端扩散5 mm[22]。上述情况说明，对于接受新辅助放疗的患者，在术中单纯依靠对肿瘤反应的临床评价是不足以说明肿瘤向远端直肠浸润的镜检情况的。亦有学者报道，术后病理发现若肿瘤放疗后残留病灶小于3 cm，则远端浸润罕见，对于这类患者，远切缘只需1 cm。而对于残留病灶直径大于5 cm患者，则远切缘应至少达到2.5 cm[23]。

因此，对于低位直肠癌远切缘的问题仍存在争议，但大多数医生还是认为2 cm是一安全界限。笔者认为，对于超低位直肠癌患者而言，达到“2 cm”的安全界限固然好，但“1 cm”原则仍可安全应用。而对于比如新辅助放化疗效果明显、肿瘤分化程度较好、肿瘤体积较小、TNM分期早的患者，甚至远切缘小于5 mm，乃至切缘阳性而吻合圈阴性患者仍可能获得较为满意的肿瘤学效果。但需要指出的是，我们提出的是“可能获得”，而并非指上述情况即可作为<5 mm切缘的适应证。我们建议，对于远切缘<1cm患者采取术中冰冻，若发现切缘阳性，则改行腹会阴联合切除术。

三、超低位直肠癌术后肛门功能和生活质量的评估

生物-社会-心理医学模式已成为临床治疗方案优劣判断的重要标准，因此，在追求根治的前提下如何更好地保留肛门括约肌的功能、改善术后生活质量已成为当前超低位直肠癌治疗的理念[24]。目前的临床治疗方案虽然提高了保肛率，但是均存在着诸多的不足之处。Parks手术和改良Bacon手术由于吻合口位于肛缘皮肤部位，易发生吻合口狭窄、术后排便次数多、前切除术后综合征以及术后患者肛门疼痛等问题，并对生活质量造成不良影响[25]。ISR手术除了无法完整保留齿线外，同时完全切除了肛门内括约肌，会发生静息状态下粪液外溢导致肛门周围粪性皮炎等。Konanz等对131例超低位直肠癌患者进行生活质量研究，发现ISR术后排便紊乱症状严重[26]。同样，双吻合器法可能完全切除齿线，同时由于吻合钉残留会导致术后肛门疼痛。对于局部切除的患者，由于局部切除后较高的局部复发率，目前局部切除的指征限定为T1期肿瘤，这样使得原先可以考虑局部切除的患者需要经腹手术，进而可能失去了保留肛门的机会。

完整的排便机能基于储存机能，直肠感觉和括约肌机能三个因素。但由于目前常用的保肛术式无法进一步保留直肠感觉和括约肌机能，因此，不少学者采用重建储存机能即J形结肠储袋以达到改善术后排便功能和生活质量的目的。Doeksen等研究了55例接受新辅助放疗序贯结肠J形储袋手术的低位直肠癌患者的术后排便功能和生活质量状况，发现仅在术后4月、12月储袋组排便功能稍优于直接吻合组，但在生活质量评价方面却无显著性差异[27]。Rink等报道，结肠J储袋患者与直接结肛吻合患者相比，术后便秘发生率高，并需要使用泻药方能排便，显著降低术后生活质量[28]。此外，结肠J储袋手术相关并发症发生率较高。Kruschewski等报导结肠储袋相关并发症包括储袋坏死(2.3%)、吻合口瘘(11.7%)、腹腔脓肿(3.1%)和出血(0.8%)[29]。由于结肠J形储袋仅在术后短期内有一定排便功能改善作用，但术后并发症及便秘发生率较高，该术式已被逐渐废弃。因此，目前研究结果表明，试图通过重建储存机能也无法达到改善常用保肛手术术后排便功能和生活质量的目的。

尽管Kasparek等报道分别接受保肛手术及腹会阴联合切除术的2组超低位直肠癌患者术后生活质量无显著性差异[30]，但多数学者认为腹会阴联合切除术后患者生活质量较接受保肛手术组存在显著下降[31]。此外，Devlin等报告，83例行腹会阴联合切除的患者中23%有严重的心理障碍，患者可能会感到压抑、绝望、孤独且有自杀倾向，而37例保留括约肌手术的患者只有1例发生心理问题[32]。因此，保肛手术仍然是改善超低位直肠癌患者术后肛门功能和生活质量的重要手段。笔者认为，超低位前切除术后肛门排便功能和生活质量的好坏与手术技巧和方式密切相关。在肛门功能控制中，尽可能多的保留齿状线以及直肠远端肠管，对患者术后肛门功能的恢复起到了至关重要的作用，笔者采取的拖出式切除术通过在术前筛选适合病例，在保证肿瘤根治的前提下，尽可能多的保留远端直肠肠管和齿线(图1)，保护排便感受器和括约肌机能从而达到改善常用保肛手术术后排便功能和生活质量的目的。

图1 低位直肠癌患者适形切除术后3个月肠镜检查图像

综上所述，超低位直肠癌的保肛手术策略是建立在肛管直肠解剖、直肠癌生物学特性和肛门括约肌功能生理学认识的基础之上。合理的超低位直肠癌手术策略不仅可以达到R0切除，又能够最大限度保留肛门功能，使得患者创伤最小化，功能保留最大化，从而真正实现对患者的个体化手术方案。

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