小肠疾病的内窥镜诊治进展

蒋蔚茹 钟良

小肠是消化道最长的一部分,成人全长平均为5～7 m，是食物消化、吸收的主要场所，同时它还具有内分泌和免疫防御功能。由于小肠走向迂回重叠，且远离口腔和肛门，给小肠疾病的临床诊治带来很大难度。一些不明原因消化道出血的患者，虽经反复检查仍不能明确诊断，承受了巨大的经济和心理负担，生活质量受到严重影响；克罗恩病常累及小肠，因不能早期诊断，使患者的病情不能早期得到有效控制，患者常常因肠穿孔、出血、肠梗阻等并发症接受手术治疗；小肠肿瘤也常因其发病部位隐匿，而不能得到早期诊断、治疗。随着内窥镜设备和技术的进步，小肠疾病的内窥镜诊治在近二十年得到了长足的发展。双气囊小肠镜检查可以基本完成全小肠的内窥镜检查，并可以取活组织检查及进行内镜下治疗。胶囊內镜更是填补了小肠无创可视检查的空白。这两项技术的问世使小肠疾病的诊治取得了突破性进展。本文综述了內镜的诊治技术在小肠疾病，尤其是不明原因小肠出血、克罗恩病和小肠肿瘤中的应用。

一、内窥镜诊治不明原因小肠出血

不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB)是指经过食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查)，无明确病因的持续或反复胃肠道出血。根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血(大便潜血持续阳性，伴有或不伴有缺铁性贫血，无失血明显症状)。传统的定义根据消化道出血位于Treitz韧带的近侧或远侧端分为上、下消化道出血。近年来将消化道出血(包括不明原因的消化道出血)重新分为三类(上、中、下消化道出血)。Vater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血。结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠镜检查进行评价。从Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查[1]。

据统计,小肠出血仅占整个消化道出血的3%～5%。小肠远离口腔和肛门，长度长，并且游离于腹膜内被肠系膜束缚形成多发复合肠襻。小肠的这些特点限制内窥镜的插入深度。传统的小肠镜无法行全小肠检查。例如推进式小肠镜的有效工作长度仅为200～250 cm。而探针式小肠镜，理论上可以检查整个小肠，但因其在小肠内的推进过程依赖肠道自身蠕动来完成，操作过程耗时达6～8小时，且不能行活检，现在已经很少使用。因此小肠的解剖结构和所处部位的特殊性限制了对小肠出血的诊断。

胶囊内镜的问世(capsule endoscopy，CE)，一改传统机械插入方法，首次做到了在患者毫无痛苦的生理状况下获得整个小肠的影像资料，是消化道系统无创伤性诊断的一种革命性的技术创新。目前，不明原因消化道出血仍是胶囊内镜检查最常用指征。Pennazio报道不明原因的显性出血患者，进行胶囊内镜检查诊断率为92.3%，而原因不明的隐性出血诊断率为44.2%[2]。。由美国消化内镜学会主持的对421例不明原因消化道出血患者的胶囊内镜检查研究显示，其对可能出血原因的诊断率为67%，胶囊内镜对小肠出血原因的检出中最常见病变包括血管扩张、新鲜出血、溃疡、肿瘤和静脉曲张等[3]。Alex Canas-Ventura等跟踪随访了105例因OGIB而行胶囊内镜检查的患者。研究发现胶囊内镜对OGIB的诊断率为58.1%。而105例患者中73例经诊治后未再出血，而32例患者再次发生出血。通过多因素相关性分析，血红蛋白<8 g/dl，年龄>70岁，以及胶囊内镜检出出血相关的病灶是三个独立的引起再出血的风险因子[4]。与其他传统检测方法相比，例如推进式小肠镜、X线小肠钡灌检查以及血管造影检查，胶囊内镜具有对于OGIB较高的诊断能力。Leung等报道60例原因不明的急性显性出血的患者随机分为胶囊内镜或血管造影检查组，进行前瞻性随机对照研究[5]。胶囊内镜的诊断率明显高于血管造影(53% vs 20%，P=0.016)。因此，胶囊内镜是早期诊断OGIB病因的有效检查方法。

近几年来，气囊辅助式小肠镜(balloon-assisted enteroscopy，BAE)和螺旋外套管式小肠镜(spiral enteroscopy，SE)的推出，是小肠疾病诊断领域中的一个新飞跃，可以行全小肠范围内的内窥镜检查，并使内镜下直接治疗小肠疾病、对病变组织取样成为了可能。气囊辅助式小肠镜(BAE)包括单气囊小肠镜(single balloon endoscopy，SBE)和双气囊小肠镜(Double-balloon enteroscopy，DBE)。Yamamoto等对123例疑有小肠疾病者行DBE检查共178次，小肠出血的诊断率为76%[6]。在进行DBE检查术时，可以对部分小肠血管畸形病灶行氩气刀治疗(Argon Plasma Coagulation，APC)和肾上腺素注射治疗，对部分OGIB患者取得了良好的疗效。Mav等报道对353例疑似或明确小肠疾病者行635次DBE和178次内镜下干预，该研究对92例血管发育不良患者共行108次APC，其中4例予APC联合肾上腺素注射治疗，疗效良好[6]。

在对OGIB的诊治方面，CE与DBE可以互相补充，相互协同、促进。如通过CE对病变的定位可以帮助DBE选择进镜途径；CE发现阳性病变或病灶后，DBE可以进一步证实(包括大体形态学和组织学水平)；CE检查结果为阴性时，尤其是患者仍然有出血时，DBE可作为进一步检查的重要手段；当CE发生潴留后，DBE可以将其取出，并进一步对病变实施诊治。Chen TM等报道对不明原因小肠出血患者的诊断，CE联合DBE诊断率达90.9%，显著优于单用CE78.8%[7]。(图1)

图1 不明原因消化道出血诊断流程图

二、内窥镜诊治小肠克罗恩病

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因尚未完全明确的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变呈节段性或跳跃式分布，可以累及从口腔到肛门各段消化道，但主要见于小肠-回盲部-结肠，其中小肠约占30%～40%。近年CD的发病率在全球范围内有普遍上升趋势。克罗恩病起病大多隐匿、缓渐，可有腹痛、腹泻、腹部包块等临床表现，常合并瘘管形成与肛门周围病变。临床过程呈现慢性、反复的特点，严重影响了患者的生活质量。克罗恩病还可出现肠梗阻、腹腔内脓肿、甚至穿孔、消化道大出血等危及生命的严重并发症。所以CD患者的早期诊断和干预对预后有重要影响。但克罗恩病从发病至确诊往往需要数月至数年。由于小肠远离口腔和肛门，传统的小肠X线检查仍然是小肠CD的首选检查方法。但对于轻型患者，尤其是炎症局限于黏膜层时，病灶往往会被遗漏。

胶囊内镜首次做到了在患者毫无痛苦的情况下，能取得整个小肠的影像学资料，而研究也显示CE对小肠疾患具有很高的检出率。因此胶囊内镜更有利于发现小肠CD的早期病变。通过CE检查，可以发现小肠黏膜损伤的形态和数量，较其他检查具有更高的敏感性。CE检查也可以作为小肠CD治疗后的随访工具，以判断病情的变化，为CD的持续治疗提供依据。CE检查用来诊断小肠CD，最大的顾虑是可能发生胶囊滞留。所谓胶囊滞留，即胶囊内镜在消化道内存留时间大于2周。CE在患者小肠的总体滞留率约为1%～2.5%[8]。因小肠CD常表现为多发性、节段性肠腔狭窄，所以胶囊内镜在小肠的滞留成为CD患者行CE检查的最大顾虑。据报道，在CD患者，CE的滞留率上升至5.6%～13%[9]。因此对怀疑小肠CD患者，如存在消化道梗阻症状、或者不能接受一旦胶囊长期滞留将行手术治疗取出措施的患者，建议使用小肠CT、X线小肠造影检查或者探路胶囊等其他检查来明确诊断。

BAE，包括SBE和DBE。因其依靠气囊辅助可以插入小肠深部，在对小肠CD的诊治上有其特有的价值。Oshitani等[10]报道了40例CD患者用DBE进行检查的结果，并与小肠钡灌造影方法(small-bowel follow-through，SBFT)相比较，发现DBE较SBFT对小肠黏膜病变的检出率明显增高。较之胶囊内镜，BAE的优势在于可以取到病变部位的活组织病理。而病理诊断对于CD的确诊有不可替代的价值。诊断性DBE在一般患者并发症的发生率<1%[11]。但在CD患者，DBE的并发症发生率尚不清楚。所以在对小肠CD患者进行DBE检查时，勿在具有较深溃疡的小肠肠段对外套管气囊进行充气，以防发生肠道穿孔。肠道梗阻是CD的一项较为严重的并发症。近年来，BAE在小肠治疗领域的开展和应用，使CD并发小肠梗阻的内镜治疗成为可能。国际指南推荐：对于短节段的、纤维性的克罗恩病狭窄，如果没有显著的成角或炎症，适于采用BAE(DBE/SBE)行球囊扩张治疗。内镜的器械孔道直径需达到2.8 mm，可通过标准的扩张球囊治疗。若孔道小于2.8mm，可采用导丝辅助，在X线下退出内镜后球囊扩张。

Scimeca[12]报道了37例行球囊扩张的CD患者，1年、2年、3年的无症状率76%、55%和46%，手术率10.8%，无并发症发生[13]。国内也已经初步开始用BAE下球囊扩张术治疗小肠克罗恩病狭窄，但尚未广泛开展。

三、内窥镜诊治小肠肿瘤

小肠全长5～7 m，占消化道长度的75%，其黏膜表面积占胃肠道黏膜面积的90%。但小肠肿瘤发生率较低，占整个消化道肿瘤的3%～6%。小肠肿瘤以恶性居多，约占2/3，占胃肠道恶性肿瘤的1～3%[14]。小肠肿瘤的诊断因其发病部位隐匿，症状多样、非特异性而较为困难。最为常见的小肠肿瘤的症状为隐性消化道出血，其他一些非特异性的症状包括：腹痛、贫血、恶心呕吐、体重减轻、吸收不良、腹泻、以及肠梗阻和穿孔。但部分患者可以一直没有症状直至疾病的晚期。小肠钡剂灌肠造影检查一直以来是检查小肠肿瘤的经典影像学检查方法，但是它对小肠病灶的总体检出率不高，近年来小肠CT与小肠MRI的发展应用，为小肠肿瘤的诊断提供了有用的影像学工具[15]。内镜检查因其直观、清晰、可以行活检等优点，在消化道疾病诊断中备受青睐。近年来，随着CE和BAE应用于小肠疾病的诊断领域，小肠肿瘤的诊断得到了长足的进步。胶囊内镜因其可以无痛苦检查全消化道，且无需麻醉，患者耐受性好，成为疑诊小肠肿瘤的首选检查。胶囊内镜发现病灶还可以初步定位，为BAE选择插入途径。BAE检查可以进一步确认小肠肿瘤的病灶部位，并对可疑病灶进行活检，明确肿瘤病理性质。据研究报道，小肠肿瘤的病理类型，常见的分布为：30～50%为腺癌，25～30%为类癌，15～20%为淋巴瘤[16]。胶囊内镜结合小肠CT或小肠MRI，以及联合气囊辅助式小肠镜检查，为早期诊断小肠肿瘤提供了可能，改善了小肠肿瘤的预后，提高了总体检查的性价比。

综上所述，随着CE和BAE的问世，小肠疾病的诊治从原来的盲区，已经逐渐进入一个热点领域。原先虽经反复检查仍不能明确的OGIB的诊断率得到了显著提高，BAE检查术为内镜下治疗出血病灶提供可能。而小肠克罗恩病和小肠肿瘤的早期诊断、早期治疗，也因小肠内窥镜技术的发展应用得到了提高。可以设想，随着内镜技术的进展，小肠疾病的诊治水平将不断进步提高。

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