闭合式内括约肌侧切术治疗肛裂100例临床观察

吴殿文 张学东

自2011年以来，我们采用闭合式内括约肌侧切术配合术后中药坐浴治疗肛裂50例，并同后位肛裂切除术治疗肛裂做疗效对照，现报告如下：

资料与方法

一、临床资料

将2011年4月至2013年6月收治的100例肛裂患者，男42例，女58例；年龄16～68岁；病程4个月至15年。所选病例肛裂创口全部位于后正中。合并前哨痔72例，合并肛乳头肥大57例。随机分为治疗组及对照组，每组50例。两组性别、年龄、病程、临床表现等均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

(一)治疗方法

治疗组采用闭合式内括约肌侧切术。腰麻或局麻,患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，用眼科15号刀片于截石位9点位距肛缘1.5 cm处刺入，刀片同肛门呈放射状，切口长约0.3～0.5 cm，刀片于皮下再平行进入肌间沟深入至齿线下水平，旋转90度刀锋向内，在肛内手指导引下切割内括约肌，至肛内手指感觉到有切割动作即可，以免刺破肛管皮肤。括约肌松解后于肛缘肌间沟内可扪及“V”型凹陷，退出刀片，切口不用缝合，扩肛2指，压迫5分钟止血，处理前哨痔及肥大肛乳头。

对照组采用后位肛裂切除术，腰麻后患者取截石位，常规消毒铺巾，于后正中将肛裂溃疡创面连同前哨痔、肥大肛乳头一并切除，上自齿线，下达肛缘外1～1.5 cm切断，将显露在切口的内括约肌切断，至局部用手指触摸无“堤坎”感，创面充分止血。

两组术后均进流质饮食，控便24～48 h。排便后中药肛裂合剂[1](金银花30 g，野菊花15 g，红花15 g，大黄15 g，黄柏10 g，五倍子30 g，蒲公英30 g，桃仁10 g，皂角刺10 g)坐浴，每日碘伏换药2次，保持创面清洁。

(二)疗效判定标准

肛裂疗效标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]。治愈为症状及体征消失，创面完全愈合。好转为症状及体征消失，创面缩小。未愈为症状体征无改善，创面未愈合。疼痛评分[3]采用视觉模糊评分法(VAS)1～10分法，记录患者术后1 d，2 d，3 d，7 d的疼痛值。

(三)统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，数据用均数±标准差(χ2±s)表示。P<0.05有统计学意义。

结 果

治疗组治愈46例(92%)，好转4例(8%)，对照组治愈45例(90%)，好转5例(10%)。经χ2检验，两组治愈率无显著差异(P>0.05)。全部病例术后无肛门失禁发生。两组的三方面时间有显著差异，治疗组优于对照组。两组的术后疼痛消失的最短时间、最长时间、平均时间比较有显著性差异(P<0.05，表1)。

表1 治疗组与对照组患者相关情况表(χ2±s)

讨 论

现代医学概念认为，肛裂是内括约肌痉挛致肛管后位供血不足，损伤后日久不愈合形成溃疡，其本质是缺血性溃疡[4]。因此，手术切断内括约肌可以使痉挛的内括约肌松弛，缓解了内括约肌痉挛引起的疼痛，同时也能恢复肛管皮肤的正常血液灌注，促进肛裂创面愈合。目前，内括约肌切断术被公认为治疗陈旧性肛裂的“金标准”[5]。但如何在缓解括约肌痉挛同时，最大限度保护肛管功能，真正达到微创手术治疗肛裂，是我们追求的目标。

我们采用的闭合式内括约肌侧切术，具有以下优点：(1)我们选截石位9点位做切口，避开了7、11点位母痔位置，能减少出血；手术切口极小，仅0.3～0.5 cm，不用缝合，手术后2～3天切口即闭合，不影响切口愈合；万一切口内形成血肿或感染，开放切口能充分引流。(2)侧位小切口切断内括约肌，即能有效缓解括约肌痉挛，对合并前哨痔及肛乳头肥大，只做切除，不处理肛裂创面，既减少了术后创面疼痛，缩短创面愈合时间，又能防止后位切开术后所遗留的锁孔畸形，减少因肛门闭合不全致肛门渗液，污染内裤等症状。(3)做内括约肌切开时，肛门内手指导引，能有效掌控内括约肌切开长度。手指感觉到进刀高度，不超过齿状线，对于女性，适当减小切开括约肌的长度，避免术后肛门失禁；同时肛门内手指导引，能感觉到刀片切割深度，防止刺穿肛管皮肤及粘膜。(4)术后扩肛2指，目的是撕裂切断不完全的内括约肌纤维，又能避免扩肛过大造成其他部位括约肌损伤，有效保护括约肌功能。(5)术后配以中药肛裂合剂坐浴，取其清热解毒，活血化瘀，消肿软坚的功效，有利于肛裂创面的愈合及肛门功能的恢复。闭合式内括约肌侧切术真正做到微创治疗肛裂，操作简单，住院时间短，如果操作技术成熟，可以在门诊开展手术。此项技术值得推广。

[1] 蔡敬泽，吴慧静.移动皮瓣加齿状线成型术治疗III期肛裂.中国中西医结合外科杂志，2011，17(2)：209-211.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994:137.

[3] 梁伟成，陈祖彦，黄建辉.减张切口纵切横缝皮瓣移动术治疗陈旧性肛裂50例报道.实用中西医结合临床，2007，6(2)：26.

[4] 张东铭.肛裂的现代概念.中国肛肠病杂志，2001，21(7)：29-31.

[5] 王振宜.开放式和闭合式侧方内括约肌切开治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究.中国实用外科杂志，2004，24(12)：72.