X线监视下经肛置入肠梗阻导管的临床应用

李永 杜洪涛 李瑞红 徐元顺 邵国庆 李德春

近年来，结肠直肠癌的发病率逐年上升，患者常以肠梗阻为主要症状。有学者在结肠镜引导下放置肠梗阻导管治疗左半结肠梗阻，通过结肠减压、灌洗，使患者可以进行Ⅰ期手术，减轻了患病痛苦，取得了一定效果[1-3]。但结肠镜放置导管，会给患者造成治疗过程中的二次痛苦。我院自2011年，通过在X线监视下经肛门置入肠梗阻导管治疗左半结肠梗阻，痛苦小、成功率高，并发症少，患者易于接受。

资料与方法

一、一般资料

36例患者为2011年7月至2014年2月期间我院收治的左半结肠癌性梗阻患者；其中男性21例，女性15例，年龄45～93岁，中位数73.5岁；病程为1～7天，中位数3天。所有患者均经X线片和全腹部CT检查诊断为左半结肠恶性肿瘤并梗阻，其中左半横结肠梗阻8例，降结肠14例，乙状结肠梗阻10例，上段直肠梗阻4例。治疗之前，患者均有不同程度腹胀、腹痛，所有患者排除绞窄性肠梗阻。所需器械有：(1)飞利浦TELE-DIAGNOST数字胃肠机。(2)经肛插入型肠梗阻导管套件(大连库利艾特医疗制品有限公司，22SBR 1200T0)，其中包括：减压导管，为长1.2米的22F硅胶导管；G/W1.32 mm弹簧导丝长3.0 m；26F扩张管长1 m。(3)泥鳅导丝(0.97 mm)长2.6米；肠道导丝(MTN-QF型医用非血管腔道导丝)长4.2 m。(4)5F单弯导管(Cordis 公司生产，长1.25 m)。(5)100 ml肠道灌洗注射器等。

二、置管方法：

患者常规行腹部立位透视，观察大概梗阻部位。然后，患者左侧卧位，在X线监视下经肛门轻柔的插入泥鳅导丝及5F单弯导管，如观察到导丝无法通过，则在此处，经单弯导管注射碘海醇，观察有无对比剂通过；如果有，则变换不同角度观察路径，进一步插入导丝导管；如果无对比剂通过，但观察到导管位于肠道内，则可以用导管、导丝配合反复探查，待越过梗阻部位后，撤出泥鳅导丝，经导管注入对比剂，证实导管前端位于扩张的结肠内。同时观察梗阻部位、长度，插入超硬导丝，退出单弯导管，沿肠道导丝插入扩张导管，进行预扩张，然后肠梗阻减压导管前端涂石蜡油沿超硬导丝送入，在X线监视下确认减压导管的球囊越过狭窄段后，再将导管插入10 cm左右，防止球囊注水后压迫狭窄部位引起肠壁坏死，向球囊内注入30 ml无菌蒸馏水，以防止肠梗阻减压导管脱出，接Y型接头；再次注入对比剂证实减压管位于结肠内(图1)。术后于肛门周围医用胶布固定导管。患者于术后给予持续负压吸引，于第二天开始给予间断负压吸引，并给以温水500 ml/次，每日4～6次，充分灌洗结肠[4]。术后密切观察腹痛、腹胀等症状；引流液的性状，导管是否通畅。

结 果

36例患者中有32例在X线监视下顺利置入经肛插入型肠梗阻减压导管，其中31例患者经充分减压引流及肠道灌洗后，手术中Ⅰ期肠切除吻和，无一例发生吻合瘘，无手术死亡病例。但其中有1例发生了切口感染。有1例患者家属考虑年龄较大，肠梗阻症状解除后选择非手术治疗(置入支架)。

31例手术患者，留置导管减压时间为4～9天(中位数5天，平均数5.61天)。置管后24小时，引流物性状为黄色、黄褐色粘稠粪便，混有大量气体，引流量为2 000～4 000 ml，平均2 800 ml，所有患者腹痛、腹胀症状均明显减轻，扩张的结肠明显好转(图2)。有2例患者在导丝探查梗阻段时，导丝穿出肠道，注入对比剂见：对比剂弥散，进入腹腔。撤出导管、导丝，患者急行手术治疗。有2例患者导丝反复探查均无法通过梗阻段，放弃置管。

注：a图可见导丝、导管无法通过，注入对比剂后显示通过受阻；b图可见经导管加压注入对比剂后显示肠腔局部狭窄；c图可见导丝沿对比剂通过的路径，通过狭窄段。d图可见循导丝插入减压管；e图可见经减压管注入对比剂后显示减压管已位于结肠，并使结肠扩张

图2 经灌洗后原梗阻段肠管X线图像，可见扩张肠管好转

讨 论

结肠梗阻是结直肠癌的常见并发症之一，并且是一种严重的并发症，是患者预后不良的指标。结直肠癌的治疗原则是尽早手术治疗，对于右半结肠癌性梗阻或慢性不全性梗阻，经较充分的术前肠道准备，多数外科医师主张Ⅰ期全切除吻合术[5-6]。而对于左半结肠，由于梗阻近端的结肠明显扩张水肿、血运较差、含菌量多，菌种复杂，如果强行Ⅰ期肠吻和，术后容易发生感染和吻合口瘘，加上肿瘤性结肠梗阻患者老年居多，各器官的伴发病多、代偿功能低下，免疫功能减退，手术耐受性差，容易发生手术并发症，病死率高，所以，传统的做法是先行Hartmann手术(经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术)，然后择期手术关闭造瘘口[5，7]。此种方案，患者病程长，痛苦大，费用高，且由于造瘘口的存在，必然影响患者的生活质量。如果术前能够充分进行肠道准备，就可以进行Ⅰ期吻合，有学者在内镜引导下置入肠梗阻导管，进行灌洗，取得了较好的效果[1，8，9]。但是内镜下置管，置管前需清洁灌肠做肠道准备，并且结肠镜检查时需要注气，患者痛苦大，不易接受。在X线监视下经肛置入肠梗阻导管，痛苦小，并且在插入过程中可以随时观察导管、导丝的前进方向，发现问题可以及时解决，成功率高，患者易于接受。

本研究中，大多数患者在导丝探查时发现路径跟正常人结肠走形不同，通过单弯导管注入对比剂，如果证实导管在肠道内，继续探查，直至到达扩张的结肠内。本研究中有2例经注入对比剂发现对比剂弥散于腹腔，证实导管进入了腹腔，及时退出导管导丝，未造成明显腹膜炎等严重后果。

在导丝、导管反复探查遇阻无法通过时，一般说明此处存在狭窄，经导管注射对比剂，观察有无对比剂通过，如果对比剂可以通过，则观察路径后，一般较容易插入导丝、导管。若无对比剂通过，由于患者一般梗阻的时间比较短，其梗阻部位往往未完全浸润融合，多数有较小的缝隙，此时可加压注射对比剂，观察对比剂有无渗入，多数患者会有少量对比剂渗入，此时观察对比剂渗入方向，用导管、导丝配合探查，一般就会成功。如果仍无对比剂渗入，则用导丝、导管仔细探查，探查过程中，注意保证由导丝引导导管前进，导管每前进2～3 cm，就及时注入对比剂，以便证实导管前端位于结肠内，同时观察梗阻部位、长度。在插入肠梗阻减压导管时，导管前端要尽量多涂布石蜡油以便于导管送入。在X线监视下确认减压导管的球囊越过狭窄段后，再将导管插入10 cm左右，防止球囊注水后压迫狭窄部引起肠壁坏死。因结肠内粪便一般比较粘稠，甚至还有粪块，在置管后一定要注意保持导管通畅，若有堵塞，及时用肠道灌洗疏通注射器。一般疏通方法为注入500 ml温生理盐水，注入后暂停引流30 min。第2天开始注入温生理盐水冲洗，注入后保留30 min左右，软化粪块。在置管后注意维持患者水、电解质及酸碱平衡。

总之，在X线监视下经肛置入肠梗阻导管可有效的缓解左半结肠梗阻症状，可以很好的为患者做术前准备，其效果值得肯定，是一种安全、有效、经济、患者易于接受的治疗方法。

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