边支双导丝技术在分叉病变中的边支保护作用

王均志 丁会霞 刘曙杰 陈红磊 祝斌

边支双导丝技术在分叉病变中的边支保护作用

王均志 丁会霞 刘曙杰 陈红磊 祝斌

目的 比较在处理冠脉分叉病变时，边支内预留双导丝与传统预留单导丝在完成主支支架置入后对边支的保护作用。方法 120例冠脉分叉病变，随机分为两组：A组（60例）放置单导丝于边支内；B组（60例）放置双导丝于边支内。两组患者均采用必要性支架置入技术，在完成主支内球囊预扩张、支架置入后，比较两组间边支闭塞的发生率、边支开口狭窄明显加重的发生率及完成交换导丝的时间，边支需置入支架的情况，同时比较两组术后心肌肌钙蛋白T的变化。在6～12个月时随访冠脉造影了解边支的狭窄程度。结果 A组7例（11.6%）发生边支闭塞；B组0例发生边支闭塞（P＜0.05）；边支开口狭窄明显加重的发生率，A 组 36.7%（22例），B 组 10%（6例）（P＜0.05）；完成交换导丝时间，A 组（26.0±14.5）min，B 组（15.0±11.4）min（P＜0.05）。A组中有24例（40.0%）边支置入支架，B组有5例（8.3%）边支置入支架（P＜0.05）。术后A组中有12例患者cTnT升高，平均为（0.206±0.031）ng/ml，B组中有1例cTnT升高，为0.168 ng/ml。A组有23例患者6～12个月接受了冠脉造影复查，B组有20例患者复查了冠脉造影。冠脉造影提示A组23例患者术后即刻有3例边支完全闭塞，术后随访仍有2例为完全闭塞，而在B组术后即刻及术后随访均无边支闭塞；A组边支术后即刻狭窄程度平均为（68.72±14.21）%，随访为（43.25±18.42）%，B组边支术后即刻狭窄程度平均为（52.47±12.63）%，随访示边支狭窄程度为（21.52±10.08）%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在分叉病变中，双保护导丝较传统的单导丝放入边支或重要分支，在完成冠脉分叉病变主支支架置入后可以明显减少边支的丢失，减轻边支开口狭窄程度，减少心肌损伤，保证交换导丝顺利，缩短了手术时间，提高了手术的安全性，同时也减少了边支支架的置入，降低了手术费用。

分叉病变；双导丝；边支；冠状动脉造影；经皮冠状动脉介入治疗

分叉病变是冠脉介入术中常见病变，而分叉病变在冠脉介入治疗过程中，边支闭塞的发生率较高，约为15.1%[1]。常见的原因为斑块移位、痉挛、水肿及血栓形成等。准确判断边支闭塞风险，必要的边支导丝保护保持分支血管通畅，在分叉病变介入治疗中至关重要。但传统的单导丝边支保护技术有着较高的边支闭塞率。我们在临床工作中发现，边支双导丝技术较传统的单导丝可明显减少边支丢失，提高手术安全性，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2013年8月本院共完成178例分叉病变的介入治疗，其中有58例因边支闭塞率低，没有行边支导丝保护，或开始即选择双支架技术。有120例患者采用必要性支架技术，但因边支闭塞风险高，行边支导丝保护，其中男性69例，女性51例。

1.2 手术分组及手术方式 将120例患者按抽签方法随机分为2组:A组（60例）放置单导丝于边支内；B组（60例）放置双导丝于边支内。两组情况见表1。两组例数、年龄、性别、危险因素及分叉病变类型等差别均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者采用必要性支架技术，即先在主支内置入支架，观察边支受累情况，如边支受累严重，伴血流动力学障碍，则在边支置入支架，否则不予处理。

1.3 观察指标 观察两组病变在主支球囊预扩张及支架置入后边支闭塞的发生率、边支开口狭窄明显加重的发生率及完成交换导丝的时间、边支需置入支架的情况等；同时比较两组术后心肌肌钙蛋白T的变化，并且在6～12个月时行冠脉造影了解边支的狭窄程度。

1.4 统计学方法 统计学处理由SPSS 11.0软件完成。所有计量资料均以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者临床情况比较（±s）

表1 两组患者临床情况比较（±s）

危险因素（例） 分叉病变类型（leferve分型）（例）高血压 高血脂 糖尿病 吸烟 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型A 组 60 34/26 66.0±12.3 20 26 15 24 53 3 4 0 B 组 60 35/25 66.0±12.4 21 26 16 24 52 4 4 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 男/女 年龄（岁）

2 结果

2.1 术中情况 术中A组7例发生边支闭塞，B组无边支闭塞发生。A组22例边支开口狭窄明显加重，B组6例。完成交换导丝的时间，A组（26.0±14.5）min，B 组（15.0±11.4）min。A 组有 24 例边支置入支架，B组有5例边支置入支架。见表2、3。

表2 两组患者边支闭塞及开口明显狭窄的发生率［例数及百分率（%）］

表3 两组患者完成交换导丝的时间、边支需置入支架的情况［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组患者完成交换导丝的时间、边支需置入支架的情况［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 完成交换导丝的时间（min）边支需置入支架数量A 组 60 26.0±14.5 22（40.0）B组P值60 15.0±11.4＜0.05 6（8.3）＜0.05

2.2 术后心肌肌钙蛋白T的变化 A组术后有12例患者 cTnT 升高，平均为（0.206±0.031）ng/ml；B组术后有1例cTnT升高，为0.168 ng/ml，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后造影结果 在6～12个月时A组60例患者有23例接受了冠脉造影复查，B组60例患者有20例复查了冠脉造影。冠脉造影提示，A组23例患者术后即刻有3例边支完全闭塞，术后随访仍有2例为完全闭塞，而B组术后即刻及术后随访均无边支闭塞发生；A组边支术后即刻狭窄程度平均为（68.72±14.21）%，术后随访为（43.25±18.42）%，B组边支术后即刻狭窄程度平均为（52.47±12.63）%，术后随访示边支狭窄程度为（21.52±10.08）%，两组比较差异有统计学意义。见表4。

表4 两组患者6～12个月边支冠脉造影复查情况（±s）

表4 两组患者6～12个月边支冠脉造影复查情况（±s）

边支闭塞的数量 边支狭窄程度（%）术后即刻 术后随访 术后即刻 术后随访A 组 23 3 2 68.72±14.21 43.25±18.42 B 组 20 0 0 52.47±12.63 21.52±10.08 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数

3 讨论

分叉病变的定义为狭窄程度＞50%的病变同时累及主要血管及其开支开口处，分叉病变占介入治疗的10%～15%[2]。分叉病变是冠脉介入治疗中最具有挑战性的病变类型之一，与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，手术成功率较低。同时由于受斑块移位的影响，手术中边支闭塞的发生率较高，其发生率约为15.1%。常见的原因为斑块移位、痉挛、水肿及血栓形成等原因[3]。既往在处理分叉病变时为了保证边支的开通，往往选用双支架技术，如T支架、Crush、Y支架、Culotte技术等。但研究表明双支架技术不但延长了手术时间，增加了手术费用，而且支架内血栓形成的发生率也较高；；此外双支架技术远期支架内再狭窄的发生，特别是边支血管的再狭窄率较高[4-6]。所以，现在主张必要性支架置入技术，即在主支置入支架，边支对吻扩张，然后根据边支狭窄情况决定是否置入支架。此技术具有手术方法简单、并发症少、成功率高等特点，并且远期再狭窄的发生率也较低[7,8]。

在必要性支架置入技术中，边支的保护至关重要，不能一味强调简单的Cross over术而导致主要边支闭塞。主要边支的含义不仅在于边支的直径，更重要的是边支供血范围。即使是不能置入支架的边支，也一定要用导丝保护，防止闭塞边支，尤其是长病变长支架，更要防止主支手术很成功而边支闭塞，导致灌注血管完全消失的恶劣后果。

在处理分叉病变时，传统保护必要边支的方法是在边支放置一根导丝以保持分支血管通畅。但临床研究证明，传统的单导丝边支保护有着较高的边支闭塞率，不能充分有效地发挥边支的保护作用。近期国内外学者尝试在边支预放置球囊来保护边支[9，10]，虽然效果很好，但存在增加手术费用、球囊回撤困难的风险，特别是一些钙化病变。我们在临床工作中发现，边支双导丝技术较传统的单导丝技术可明显减少边支丢失，增加手术安全性。在本研究中我们收集了120例冠脉分叉病变的患者，随机分为两组：A组（60例）放置单导丝于边支内；B组（60例）放置双导丝于边支内。两组患者均完成主支内球囊预扩，支架置入。我们观察比较了两组间边支闭塞的发生率、边支开口狭窄明显加重的发生率及完成交换导丝的时间、边支需置入支架的情况。结果发现，A组7例（11.6%）发生边支闭塞，B组0例发生分支闭塞（P＜0.05）；边支开口狭窄明显加重的发生率，A组为 36.7%（22例），B组为10.0%（6例）（P＜0.05）；完成交换导丝时间，A 组（26.0±14.5）min，B 组（15.0±11.4）min（P＜0.05）；A组中有24例（40.0%）边支置入支架，B组有5例（8.3%）边支置入支架（P＜0.05）。本研究显示，对于分叉病变，双导丝边支保护较传统的单导丝放入边支或重要分支，在完成冠脉分叉病变主支支架置入后，可以明显减少边支的丢失，预防分支开口狭窄明显加重，并且一旦出现边支严重受累后能够保证交换导丝顺利快速交换到位，缩短了手术时间，提高了手术的安全性，同时也减少了边支支架的置入，降低了手术费用。术后心肌肌钙蛋白T的检测提示，双导丝边支保护较单导丝更能够减少心肌损伤，从而有可能改善心功能，提高患者的生活质量。6～12个月的随访同样显示，双导丝边支保护能够降低边支远期狭窄程度，提高远期疗效。

在处理分叉病变时边支双导丝技术较单导丝技术能有效减少边支闭塞的风险，考虑其机理有：①双导丝较单导丝总直径粗，能够更有效地抵抗斑块对边支的挤压，并且双导丝间有空隙，往往起着1+1＞2的作用。②在行球囊预扩张边支时，球囊外导丝有着切割导丝的作用，可定向切割，防止斑块不规则破裂，减少边支撕裂和血栓发生的风险。

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中国科学技术信息研究所成功举办DOI创新应用（北京）研讨会

2013年12月6日，中国科学技术信息研究所（ISTIC）与国际DOI基金会（IDF）联合举办了“DOI创新应用（北京）研讨会”。中国科学技术信息研究所总工程师乔晓东主持会议并发表致辞。

来自政府、出版社、企业、高校和研究所的300多名中外代表参加了本次研讨会。会议围绕“DOI标准的当前国际发展趋势”的主题展开了坦诚而深入的探讨，从DOI标准的制定以及完善入手，到全球各国的注册机构如何实践应用，再落脚于中国在开展服务于推广过程中的经验与成绩，通过本次大会进一步加深了广大中文DOI会员用户对DOI标准的认识和理解，推动DOI标准在中国的广泛应用。

会上，DOI基金会（International DOI Foundation）主席Norman Paskin博士对DOI进行了细致而全面的介绍，内容包括DOI的发展历史和现状、DOI注册机构、DOI商业模式和DOI技术框架等。全球最大DOI注册机构CrossRef首席执行官Ed Pentz先生就数字出版DOI创新应用做了报告，内容涵盖数字出版存在的主要问题，CrossRef的历史、技术框架、主要服务和发展现状，还详细介绍了解决数字出版中文献版本更新问题的工具——CrossMark，此外，作为ORCID理事，Pentz先生还对ORCiD做了全面的介绍。DataCite首席执行官Jan Brase先生就科学数据DOI创新做了报告，指出当前科学数据引用存在的问题，介绍了DataCite的技术方案、会员机构、发展现状和未来的发展方向。MovieLabs公司的总裁兼首席执行官John Carney先生和首席科学家Raymond Drewry先生对EIDR做了详细的介绍，内容包括EIDR的历史和现状、技术方案、案例和应用展示以及标准和技术开发支持方案。同方知网的肖红副社长就学术期刊DOI与国际引文网络服务做了详细汇报。中信所郭晓峰主任就中文DOI的发展和展望做了汇报，内容涵盖中文DOI的发展现状、应用案例和未来规划。

演讲嘉宾的报告内容丰富、全面，也新颖、详实，特别是报告中穿插的一些具体案例，开阔了与会人员的视野，加深了他们对DOI规范标准的理解。与会代表专心致志，结合工作中发现的问题，在会上、会下积极探索交流，以得到比较圆满的解答，取得一定的收获和提高。

The protective effect of double wire at side branch in dealing with bifurcation lesions

WANG Jun-zhi，DING Hui-xia，LIU Shu-jie，et al.Department of Cardiology，Chengyang District People’s Hospital of Qingdao，Qingdao 266109，China

WANG Jun-zhi，E-mail：wangjunzhi@medmail.com.cn

Objective To evaluate the protective effect and clinical application of double guide wire at side branch in dealing with bifurcation lesion compare with conditional single guide wire at side branch.Methods 120 cases of coronary bifurcation lesions were randomly divided into two groups，group A（60 patients）were placed within a single wire to the side branch，group B（60 patients）placing double wire on the side branch.We compared the incidence of side branch occlusion，serious stenosis at the opening，the time of exchange guide wire and rate of need to implant stent at side branch after dilation and stent at main branch.Results There was no side branch occluded at group B，but 7 side branch occluded at group A.The incidence of serious stenosis was 36.7 percent（22 case） at group A compare with 10 percent（6 case） at group B.The time of exchange guide wire was（26.0±14.5）minutes at group A compare with （15.0±11.4）minutes at group B.At group A，there were 24 patients’side branch was deal with stent at last，but there was only 5 patients at group B （P＜0.05）.12 patients’cTnT elevated in group A，the average degree was （0.206±0.031）ng/ml，but only one patient’cTnT reached0.168 ng/ml in group B（P＜0.05）.23 patients accepted coronary arteries radiography reexamination in group A，and 20 patients in group B，and found 3 side branch blocked completely just after operation，and 2 side branch still blocked at 6 to 12 month follow-up in group A，but there was no block in group B.The narrow degree in group A was （68.72±14.21）%，and （52.47±12.63）%in group B just after operation.It changed to （43.25±18.42）%in group A and （21.52±10.08）%in goup B at 6-12 month，the difference has significance（P＜0.05）.Conclusion Double guide wire at side branch compare with single guide wire in dealing with bifurcation lesion obvious reduces side branch lost，prevention side branch opening narrow obvious increased，guarantee exchange guide wire smooth，shorten surgery time，increase safety，while also reduces stent implantment on side branch and the surgery costs.

Bifurcation lesion；Double guide wire；Side branch；Coronary angiography；Percutaneous coronary intervention

266109 山东省，青岛市城阳区人民医院心内科

王均志，E-mail：wangjunzhi@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.009

R541.4

B

1672-5301（2014）03-0219－04

2014-01-09）