主动脉内球囊反搏的抗凝体会

梁林宝 程国栋 朱春磊 李小芳 白培儒

主动脉内球囊反搏的抗凝体会

梁林宝 程国栋 朱春磊 李小芳 白培儒

目的 总结心外科手术后应用主动脉内球囊反搏时的抗凝经验。方法 回顾分析2008年1月至2013年11月在我院心外科行心脏手术术后应用主动脉内球囊反搏的病例，按抗凝用药的不同分为普通肝素组及低分子肝素组，对两组的抗凝效果及相关并发症进行总结分析。结果 普通肝素组23例，低分子肝素组24例，发生抗凝相关并发症5例，主要是血小板减少，没有明显出血或血栓形成，两组抗凝并发症比较差异无统计学意义。结论 主动脉内球囊反搏时的抗凝用药因人而异，普通肝素与低分子肝素均可达抗凝要求，两组抗凝并发症差异无统计学意义。

主动脉内球囊反搏；低分子肝素；普通肝素；抗凝

主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）是心源性休克及术后低心排血量的重要治疗措施之一[1]，在心内科和心外科的应用越来越多。使用主动脉内球囊反搏时的抗凝非常重要，出血或血栓形成均直接影响主动脉内球囊反搏的治疗效果及患者的预后。现对我科使用主动脉内球囊反搏时的抗凝经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科在2008年1月至2013年11月期间，因心脏病手术术后并发低心排血量应用主动脉内球囊反搏47例，其中男性30例，女性17例，年龄 21～81（56.85±16.66）岁。病种分布：冠心病（包括心绞痛及心肌梗死）28例，冠心病并心脏瓣膜病变3例，心脏瓣膜病16例。

1.2 方法 患者心脏手术术中或术后并发低心排血量，排除低血容量因素，经泵入中量的多巴胺及肾上腺素，血循环仍不稳定，血乳酸持续增高，则及早应用主动脉内球囊反搏治疗。常规置管方法为经皮股动脉穿刺置入鞘管，再置入IABP导管在降主动脉内（导管尖位于左锁骨下动脉开口以下2 cm左右，胸片证实导管尖位于胸骨角左侧的肋间水平），有1例置管困难，开胸经降主动脉置管。根据患者的凝血功能状态及胸液情况决定何时使用抗凝药，选用普通肝素或低分子肝素。普通肝素组用法：有高凝状者使用负荷剂量25～30 IU/kg，然后以5～10 IU·kg-1·h-1的速度持续微量泵泵入维持，每2～4 h监测激活全血凝固时间（ACT），据ACT调整普通肝素用量，使ACT维持在180～220 s。低分子肝素组用法：没有高凝状态或原已使用低分子肝素者，继续使用低分子肝素，用量为4000～5000 U/次，Qd或Q12 h。在IABP治疗过程中通过压力传感器每小时自动用肝素盐水2 ml（肝素含量为10 IU/ml）冲洗IABP管腔以防管腔内血栓形成。IABP治疗中观察患者双侧足背动脉搏动情况及下肢末稍循环、皮肤温度变化。

1.3 统计学方法 统计软件采用SPSS 21.0。计量资料用±s表示，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

普通肝素组23例，低分子肝素组24例，IABP治疗时间 5～192（49.8±43.2）h，发生抗凝相关并发症5例，其中4例血小板暂时性减少，1例穿刺部位淤血，没有明显内出血（颅内出血、消化道出血）或血栓形成，两组的抗凝相关并发症无显著差异，并发症构成见表1。有3例患者穿刺侧足背动脉搏动暂时性减弱，血管超声检查示血流速度减慢，IABP治疗结束拔除IABP异导管后该侧足背动脉搏动正常。

表1 抗凝并发症构成（例）

3 讨论

IABP的工作原理为：在心脏舒张早期，球囊充气，主动脉内压力骤然升高，使冠状动脉及远端血管灌注增多，增加了冠状动脉血供；在心脏收缩期开始前，球囊放气，主动脉内压力明显降低，左心室后负荷降低，左心室射血阻力降低，心室壁张力及心脏耗氧减少，减少了心脏做功，从而增加了心肌供血供氧，降低了心肌做功及耗氧，达到改善心功能的效果[2]。IABP开始时主要应用于心脏术后低心排血量或术中停体循机困难，随着急性心肌梗死及PCI的治疗进展，IABP在心内科疾病的应用更广泛和频繁。

IABP作为异物置于主动脉内，极易形成血栓而导致动脉栓塞，因而IABP的抗凝很重要。目前IABP的抗凝还没有统一的规范，我们结合患者的凝血功能状况并参考血液净化全身抗凝的要求选用抗凝药，胸液仍偏多、凝血功能较差的延迟抗凝。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）已成为临床的常用抗凝药物[3]。普通肝素抗凝有较高的出血风险和诱导血小板减少的风险（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），且抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制。肝素的优点是起效快，体内消除半衰期短，抗凝效果容易监测，价格低廉，且抗凝过量时有鱼精蛋白可拮抗肝素的作用而容易调整抗凝的程度，因此临床应用较多。低分子量肝素由普通肝素水解得到，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4 h，出血风险较低，低分子量肝素全身抗凝程度的可检测指标是抗凝血因子Ⅹa，维持抗凝血因子Ⅹa活性在500～1000 U/L[4]。低分子量肝素也可诱发HIT，且检测抗Ⅹa活性不是一般医院所能开展，用量过多也没相应药物拮抗，有明显出血倾向时也要慎用。

据国内学者报道，在IABP中应用低分子肝素也可以达到应用普通肝素相同的抗凝、预防血栓形成的效果，同时出血、血肿、假性动脉瘤等并发症无增加，且不需监测APTT和持续泵入抗凝药物，费用相对更少，应用更方便[5]。应用IABP的并发症有血管并发症、出血、感染、气囊破裂等，其中最主要的是血管并发症，其发生率为5%～10%[6]。国内有报道，IABP治疗中出现血栓的并发症为13.3%[7]。北京安贞医院心脏外科报道673例IAPB患者中，下肢缺血发生10例，占1.49%[8]。据我们的经验，当患者术中发生低心排而应用IABP时，不另外加用抗凝药，因术中已用普通肝素进行半量或全量肝素化，手术结束而心包及胸管引流液明显减少后再给低分子量肝素抗凝；冠心病冠脉搭桥术后常规应用抗血小板药及低分子量肝素抗凝，若术后早期并发低心排血量而应用IABP治疗，按原用量继续使用抗血小板药及低分子量肝素；换瓣术后常规应用华法林抗凝，若要应用IABP，则停用华法林而改用普通肝素或低分子肝素；术后个别患者有高凝状态，在穿刺置IABP导管时注意IABP导管内肝素化，并在开始IABP前应用负荷量肝素；在IABP治疗过程中，每天监测凝血功能及定期测血常规，对接受肝素治疗的患者推荐常规监测血小板计数[9]。血小板暂时性减少与术中术后出血致血小板消耗有关，也与使用肝素或低分子肝素有关，血小板减少的患者达到输注血小板的指征则输血小板治疗。在临床中我们根据患者血凝状态选用合适的抗凝药及合适的用量，既达到有效的抗凝效果又防止引起相关的出血；在IABP的治疗过程中没有出现血栓形成或内出血，预防抗凝并发症的效果较国内同行有明显进步。治疗例数尚少，有待进一步积累经验。IABP作为抢救心源性休克及术后低心排血量的重要设备之一，安全有效，操作简单，并发症较少且可防可控；合理选择适应证、准确把握应用时机、及早有效的IABP辅助是提高疗效的关键[10]。

［1］刘玲玲，陈绍良，段宝祥，等.主动脉内球囊反搏术临床应用（附64例报告）.中国心血管病研究，2004，2：38-40.

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［5］文亚红，曾晓斌，田巨龙，等.低分子肝素和普通肝素在主动脉内球囊反搏术中抗凝应用的临床观察.心脏杂志，2012，24：620-621.

［6］胡大一，徐亚伟，主编.冠心病的现代治疗.上海：同济大学出版社，2007：338-343.

［7］杜萍，杨运亮，牛润岭，等.IABP治疗期间下肢血管并发症的危险因素及处理.河北医药，2012，34：828-829.

［8］邢家林，杜中涛，龚庆成，等.动脉内球囊反搏并发症与意外情况的临床分析.中国体外循环杂志，2013，11：169-174.

［9］阙斌，聂绍平，马长生.肝素诱异的血小板减少症诊断和治疗进展.中国心血管病研究，2006，4：389-390.

［10］段大为，李彤，张文芳，等.主动脉内气囊反搏临床应用时机的选择与效果分析.心肺血管病杂志，2009，28：223－225.

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）

心房颤动（Atrial fibrillation，AF）

肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）

冠心病（Coronary heart disease，CHD）

心力衰竭（Heart failure，HF）

扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）

风湿性心脏病（Rheumatic heart disease，RHD）

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）

ST段抬高型心肌梗死（St-elevation myocardial infarction，STEMI）

短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）

代谢综合征（Metabolism syndrome，MS）

肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension，PAH）

不稳定型心绞痛（UAP）

稳定型心绞痛（SAP）

冠状动脉左前降支（LAD）

冠状动脉左回旋支（LCX）

右冠状动脉（RCA）

左心室流出道（LVOT）

右心室流出道（RVOT）

血管平滑肌细胞（VSMCs）

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）

梗死相关动脉（IRA）

基质金属蛋白酶（MMPs）

细胞外基质（ECM）

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

钙通道阻滞剂（CCB）

冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting，CABG）

本刊常用医学名词英文及缩写（一）

Experience on the anticoagulation of intra-aortic balloon pump

LIANG Lin-bao，CHENG Guo-dong，ZHU Chun-lei，et al.ICU of Department of cardiac surgery，The People’s Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

LIANG Lin-bao，E-mail：416345331@qq.com

Objective To summarize anticoagulant experience after cardiac surgery application of intraaortic balloon pump.Methods Patients who underwentintraaortic balloon counterpulsation after cardiac surgery from January 2008 to November 2013 in our hospitalwere retrospective analyzed，they were divided into two group，one group accepted anticoagulation with unfractionated heparin and another with low molecular heparin group.The anticoagulant effect and the related complications of two groups were analyzed.Results 23 cases used with unfractionated heparin，24 cases used with low molecular heparin，anticoagulant complications occurred in 5 cases，mainly complications were thrombocytopenia，no obvious hemorrhage or thrombosis.The anticoagulation complications in two groups had no significant difference.Conclusion Anticoagulant effects in patients accepted with therapy of intraaortic balloon conterpulsation with unfractionated heparin and low molecular heparin aresimilar，and the anticoagulant complications are no difference in the 2 group.

Intra-aortic balloon pump； Low molecular weight heparin； Unfractionated heparin；Anticoagulation

525200 广东省，高州市人民医院心外ICU

梁林宝，E-mail：416345331@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.005

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0205－03

2013-12-27）