三级医院脑卒中出院患者居家护理模式的应用效果

傅荣，沈小芳，陈湘玉

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院 内科，江苏 南京 210005；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科；3.南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部)

·专科护理·

三级医院脑卒中出院患者居家护理模式的应用效果

傅荣1，沈小芳2，陈湘玉3

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院 内科，江苏 南京 210005；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科；3.南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部)

目的探讨居家护理模式在三级医院脑卒中出院患者中的应用效果。方法便利抽样法选择2012年5-8月出院的脑卒中患者168例(观察组)及2011年5-8月出院的脑卒中患者173例(对照组)，观察组采用居家护理模式实施护理，对照组实施常规护理，对两组患者相关指标进行比较。结果观察组患者平均住院日短于对照组，治疗依从性高于对照组，出院后30 d日常生活活动能力评分高于对照组，出院后30 d内吸入性肺炎发生率与再住院率低于对照组，出院满意度高于对照组，各指标差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论居家护理模式能够改善脑卒中患者生活质量，实现脑卒中患者护理的专业性、持续性和延伸性，保证了脑卒中患者在出院后继续得到专业支持和帮助，是一种先进有效的延伸护理服务模式。

脑卒中；居家护理；出院前准备；出院后延伸服务

脑卒中发病率、病死率、致残率和复发率均很高，目前国内脑卒中护理的重点在患者住院期间，而研究[1]显示，脑卒中者出院后各项延续性护理需求率均在65%以上，最高达94%。如何让脑卒中患者出院后得到专业的照护，其家属得到专业的指导，与社区做好无缝衔接，是迫切需要解决的问题。三级医院出院患者居家护理模式[2]是通过居家护士或者社区护士提供延续性、专业的护理服务，由于其具有良好的成本效益，已成为许多发达国家的基本卫生政策[3]。我院神经内科对脑卒中出院患者采用居家护理模式,并对其实施效果进行相关研究,取得满意效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2012年5-8月出院的脑卒中患者168例设为观察组，2011年5-8月出院的脑卒中患者173例设为对照组。纳入标准：符合有关脑卒中的诊断要点并经头部CT或MRI检查确诊；初发脑卒中。排除标准：有精神疾病史；临终或不能签署同意书；有严重的心肝肾等器官功能障碍；合并晚期癌症。观察组：男71例，女97例，平均年龄(64.86±11.09)岁；其中缺血性脑卒中127例，出血性脑卒中41例。对照组：男96例，女77例，平均年龄(65.34±11.83)岁；其中缺血性脑卒中124例，出血性脑卒中49例。两组患者性别、年龄、疾病类型方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组对患者实施常规护理，观察组实施居家护理模式。居家护理模式的主要方法为：

1.2.1 实施前准备 (1)成立医疗护理小组：由主治医师、临床药师、心理医师、专职营养师、康复师、专科护士、社区护士组成。(2)人员培训：对实施居家护理小组成员进行专业、规范培训，在居家护理中使用统一流程和指导语，并进行网络操作培训。(3)建立网络化管理档案：建立管理网络并与社区对接，以搭建患者与医护之间的网络平台，提供运动饮食指导、医疗护理问题解答。

1.2.2 实施居家护理模式

1.2.2.1 第一阶段:出院前准备 (1)评估与筛选。在脑卒中患者住院时，对患者病情和家庭社会支持情况进行跟踪，建立患者信息档案。由责任护士在患者入院后病情稳定时即进行评估，包括患者的躯体功能、精神状态、生活自理能力、居家安全状况、照顾者状况、家庭经济条件、社区支持系统情况。(2)制定方案。召开出院准备服务个案讨论会，由责任护士、医生、康复师和社区医护人员等与患者和家属一起制定服务方案制定并修订针对不同病情和自理能力的护理服务计划，将患者信息输入电脑备案。(3)出院前护理知识技能指导内容。设计护理知识技能指导记录单，在全面评估的基础上，针对患者及家属进行护理知识技能指导,主要包括翻身、喂食、清洁、活动协助、跌倒预防、排痰、上下床及轮椅使用、用药指导、关节功能运动、饮食与制作指导、压疮与伤口护理、气切与用氧护理、导尿护理、鼻胃管护理等。

1.2.2.2 第二阶段:出院后延伸服务 脑卒中患者出院后，一般由三种情形,根据患者的具体情况，实施相应的护理：(1)患者转入社区医院。责任护士评估出院后照顾者情况，主动联系居住地社区医院，将患者转入社区医院，并将患者档案转给相关的社区卫生服务中心，与社区医护人员交接班，并给与专业技术指导，从而达到无缝隙服务。(2)患者回到家庭。责任护士负责患者的电话回访，参与社区护理会诊，并指导社区护士及患者照顾者掌握疾病有关知识、病情观察技巧、必要的护理技能。(3)患者转入康复医院，并与康复医院医护人员交接班。出院后居家护理服务工作要求：第1周由责任护士和社区护士入户干预1次，第2～4周由社区护士每周入户干预1次，第2、3、4周责任护士电话访视1次，并进行评估、教育、指导1次、同时随时帮助和指导社区护士。责任护士为返回家庭或社区的患者提供24 h热线服务， 随时接受患者及家属的电话咨询。

1.3 观察指标 比较两组患者的平均住院日、治疗依从性、出院患者及家属满意度、30 d内脑卒中复发率和吸入性肺炎[4]发生率以及出院1个月末日常生活活动能力[5]。

2 结果

结果表明，观察组患者平均住院日短于对照组，治疗依从性和出院满意度高于对照组，出院后30 d日常生活活动能力评分高于对照组，出院后30 d内吸入性肺炎发生率与再住院率低于对照组，以上指标的差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01,表1)。

表1 两组患者相关观察指标比较

3 讨论

3.1 脑卒中患者开展居家护理的意义 在我国，随着生活方式的改变，脑卒中已成为威胁中老年人生命和健康的首要公共卫生问题，脑卒中后患者出现不同程度的功能障碍，生活自理能力缺陷，甚至成为失能老人，患者及家属对此表示无助。脑卒中患者在病情稳定后还留有各种功能障碍，如偏瘫、吞咽功能障碍、言语功能障碍等，严重影响患者日常生活，需要长期康复治疗；有的患者还有各种管道，如胃管、尿管、气管套管等，如果在患者生命体征平稳后要求其出院，由于家属缺乏护理知识和技能，患者得不到有效的康复指导和帮助，影响疾病恢复；而如果患者不出院，则造成治疗费用高、无效住院时间长，达不到临床路径控制费用的目的，并进一步增加家庭和社会的负担。因此，为出院后居家康复的脑卒中患者提供综合的连续性护理服务是一种必然趋势[6-9]。本课题主要探讨如何让脑卒中患者出院后得到专业的照护，家属得到专业的指导，并与不同的医疗服务机构间实现无缝隙衔接，从而为患者提供连贯的健康照顾，形成患者与专业医疗机构的持续联系，减轻患者及家属出院后的焦虑，并对脑卒中进行有效的二级预防，减少复发，缩短平均住院日。

3.2 居家护理应用于脑卒中患者的效果分析

3.2.1 居家护理模式有利于缩短患者平均住院日 由于脑卒中患者对出院后的护理需求多而高，患者病情稳定后不愿意离开医院，这除与脑卒中引起患者功能障碍、生活自理能力下降有关外， 还与患者及家属在疾病认识和护理方面存在知识和技能的缺乏相关[10-11]。本研究通过开展居家护理，做好脑卒中患者出院前准备与出院后无缝隙连接，保证患者得到专业的照护，家属得到专业的指导，使患者及家属安心出院。研究结果显示，观察组平均住院日低于对照组，差异有统计学意义。

3.2.2 居家护理模式有利于提高患者的治疗依从性和日常生活活动能力 脑卒中常导致患者生活自理能力下降或缺失，患者常伴有情绪低落或抑郁[12]。在居家护理的实施过程中，不断与患者进行沟通，使患者了解脑卒中的相关知识，指导患者功能锻炼，并通过了解患者的功能恢复情况，鼓励患者做力所能及的生活自理活动，提高生活活动能力。本研究结果表明，观察组患者出院后30 d日常生活活动能力评分高于对照组。日常生活活动能力提高有利于改善患者的生活质量，满足患者自我实现的需要，逐渐建立良性循环，提高患者治疗康复的依从性。本研究亦显示，观察组患者的依从性高于对照组。

3.2.3 居家护理模式有利于降低患者吸入性肺炎发生率和再住院率 有文献[13]报道,脑卒中吞咽困难致误吸的发生率可达22.22%，而误吸可能直接导致窒息和吸入性肺炎，影响患者的预后。居家护理中，责任护士根据患者的病情，居家护理内容具有针对性，包括患者食物的性状、指导吞咽功能训练的方法、带鼻饲管出院的患者指导规范的鼻饲方法；同时告知发生误吸的症状及处理方法，并对照护者进行培训，从而有效降低了吸入性肺炎的发生率。本研究显示，出院后30 d内吸入性肺炎发生率由对照组的4.6%降低至观察组的0.6%。一般情况下，出院后随着时间的推移，患者因缺乏有效的督促与指导，存在漏服药或自行停药、对血压和血糖缺乏监测与控制，常常导致脑卒中再次复发而再入院。通过我们的健康教育，改变患者观念与行为，做到遵从医嘱，规范用药，有效监测与控制脑卒中危险因素，并定期复查，对脑卒中做到早发现、早诊断、早治疗。本研究显示，患者再住院率由对照组的6.36%降低至观察组的1.19%，与Boling PA[14]等研究相似。

3.2.4 居家护理模式有利于提高患者及家属满意度 居家护理的实施加强了护患沟通，护理人员在延续护理实施过程中,利用各种沟通技巧,向脑卒中患者及其家属详细讲解脑卒中的基础知识、功能锻炼方法、照顾技术,使患者及家属从心理上认识到药物治疗、饮食方法、功能锻炼、治疗依从性对脑卒中患者康复的重要作用,同时也提高了患者的满意度。本研究显示，观察组患者满意度为100.00%，高于对照组的82.08%。

3.3 居家护理实施的关键环节 实施过程中我们发现，三级医院虽有明显的技术优势，但是人力资源短缺，延续性服务意识欠缺。而目前社区卫生服务中心技术力量较薄弱，无法为患者提供全面、高质量的专科护理，造成患者出院后不愿意进入社区医院就诊。因此，三级医院与社区医院做好技术对接成为居家护理开展成功的关键。三级医院需要不断健全服务网络，提升服务能力，将技术向基层输送，指导社区护理工作的开展，促进社区卫生机构与公立医院合理分工。

[1] 张小燕，许继晗，苏永静.初发脑卒中患者延续性护理需求的调查研究[J].中华护理教育,2012 ,9 (7)：294-295.

[2] 陈璐，陈湘玉.国内外居家护理概况及对我国居家护理发展方向的思考[J].中国护理管理，2012,12(7)：94-95.

[3] Keller I M,Kalache A.Promoting healthy aging in cities: the Healthy Cities project in Europe[J].J Cross Cult Gerontol,1997,12(4):287-298.

[4] 柏蔷.呼吸内科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2004：282-285.

[5] 缪鸿石，朱连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京：华夏出版社，1996：22-24 .

[6] Carroll A，Dowling M.Discharge planning：Communication，education and patient participation[J].Br J Nurs，2007，16(14)：882-886.

[7] Van Servellen G，Fonqwa M，Mockus D’Errico E.Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review[J].Nurs Health Sci，2006，8(3)：185-195.

[8] Stokes T，Tarrant C，Mainous A G，et al.Continuity of care:Is the personal doctor still important？A survey of general practitioners and family physicians in england and wales，the united states，and the netherlands[J].Ann Fam Med，2005，3(4)：353-359.

[9] Biem H J，Hadjistavropoulos H，Morgan D，et al.Breaks in continuity of care and the rural senior transferred for medical care under regionalization[J].Int J Inteqr Care，2003，3(1)：1-16.

[10]李晓兰，王育红，丁芬.脑卒中家庭照护者对康复知识的掌握状况[J].中国临床保健杂志，2010，12(1)：92-93.

[11]Sun H，Chen S，Jiang B，et al.Public knowledge of stroke in Chinese urban residents：A community questionnaire study[J].Neurol Res，2011，33(5)：536-540.

[12]黄银凤.居家护理干预对脑卒中患者生活质量的影响「J」.实用临床医药杂志，2010，14(16)：37-40.

[13]Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，et a1.Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J].Otorhinolaryngology，2008，265(4)：441-446．

[14]Boling P A.Care transitions and home health care[J].Clin Geriatr Med，2009，25(1)：135-148.

(本文编辑：陈晓英)

2013-04-21

2013-10-02

国家临床重点专科项目[卫办医政函(2011)872]，南京市重点医学科技发展项目(ZKX1203)

傅荣，本科，副主任护师，主要从事临床护理工作

沈小芳，E-mail：gycc2011@163．com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.015

R743.3；R473.2

A

1008-9993(2014)05-0046-03