“双C”方案在2型糖尿病患者胃转流术后血糖控制中的应用

张敏，聂雷霞，李威，吴荣，黄红霞

(广州军区武汉总医院 普通外科，湖北 武汉 430070)

“双C”方案在2型糖尿病患者胃转流术后血糖控制中的应用

张敏，聂雷霞，李威，吴荣，黄红霞

(广州军区武汉总医院 普通外科，湖北 武汉 430070)

目的探讨动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring systems,CGMS)和胰岛素泵皮下持续输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)组成的“双C”方案在2型糖尿病患者胃转流术术后血糖控制中的应用效果。方法便利抽样法选取2012年1-12月在广州军区武汉总医院普通外科治疗的43例2型糖尿病患者为研究对象,按入院顺序将其分为观察组(n=22)和对照组(n=21)。所有患者均行胃转流术治疗，术后对照组和观察组患者分别采用传统微量泵联合皮下注射法和CSII注射胰岛素来控制血糖，并采用CGMS评估术后7 d内两种治疗方案对患者血糖的影响，并比较两组患者的住院时间及患者的满意度。结果观察组患者术后血糖、血糖漂移情况优于对照组，且胰岛素用量及低血糖发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。观察组患者平均住院时间为(6.95±0.72)d，短于对照组的(7.81±0.93)d，差异有统计学意义(t=-3.380，P<0.05)。观察组患者血糖控制满意度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在2型糖尿病患者胃转流术术后，采用“双C”方案可有效控制术后患者血糖的变化，促进患者的恢复，提高其满意度，是值得临床进一步研究推广的好方法。

2型糖尿病；胃转流术；“双C”方案

[Nurs J Chin PLA,2014，31(5)：21-24]

胰岛素泵皮下持续输注(continuous subcutneous insulin infusin,CSII)和动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS)的联合应用简称“双C”治疗。本治疗方案中CSII能模拟人体胰腺的生理功能，24 h连续输注胰岛素，迅速控制血糖到正常范围内[1]。CGMS可通过探头监测细胞间液葡萄糖浓度，动态地反应监测血糖变化，进而更好地指导CSII的治疗。所以“双C”治疗方案被认为是目前集监测、治疗、评估于一体的最理想的糖尿病内科治疗方式[2]。近年来研究发现，胃转流术(gastric bypass,GBP)作为一种最有效的减肥手术，可同时治疗2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)[3]。但该手术后患者血糖恢复至正常仍需半年左右的时间[4]，所以在GBP术后早期监测血糖与控制血糖波动是GBP手术成功的关键环节，也是术后护理的重点内容。我科将“双C”治疗方案纳入外科胃转流术后常规治疗和护理之中，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2012年1-12月，在广州军区武汉总医院普通外科治疗的43例 2型糖尿病患者为研究对象，其中男29例、女14例；年龄41～65岁，平均(51.3±1.9)岁；体质量指数(body mass index,BMI)为(28.7±2.3)kg/m2；糖尿病史3～14年，平均(6±2.3)年。按入院顺序将其分为观察组(n=22)和对照组(n=21)。入选患者：(1)符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准[5-6]；(2)入住我院普通外科需择期手术的2型糖尿病患者；(3)BMI≥28 kg/m2；(4)糖尿病病史<15年；(5)年龄<65岁；(6)胰岛储备功能在正常下限1/2以上；(7)体质量正常或超重合并2型糖尿病。排除标准：有其他内分泌疾病者。患者充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，愿意承受并签署同意书。两组患者在年龄、性别、体重指数等基本资料方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由同一组医生在全身麻醉下行胃转流手术。术毕返回病房后立即监测血糖，在禁食期间，配制营养液，葡萄糖用量不少于100～150 g/d，脂肪1.0～1.5 g/(kg·d)，氨基酸1.5 g/(kg·d)；胰岛素与葡萄糖比例按1 U：(4～6) g计算。术后2～3 d待患者肠蠕动功能恢复后拔除胃管，可少量饮水，3 d内流质饮食，每次15～20 ml，7～8餐/d，进3 d全流质饮食后，若患者无腹胀、腹痛等，则开始进半流质。术后根据血糖调节胰岛素的用量，维持血糖在安全范围，既要控制高血糖，更要防止发生低血糖。注意观察患者有无出汗、心慌、手抖、饥饿感或出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味、口唇呈樱红色等症状，如出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生，给予相应处理。

1.2.1 对照组术后患者血糖控制 对照组患者术后采用微量泵静脉注射胰岛素60 U加生理盐水60 ml，1 ml/h，控制血糖在6～10 mmol/L。当血糖>10 mmol/L时，胰岛素的用量调整为1.5 ml/h；当血糖<6 mmol/L时，胰岛素的用量调整为0.5 m1/h；当血糖<4 mmol/L停用胰岛素。患者进食后，胰岛素改用皮下注射，3次/d。根据血糖、尿糖水平调整胰岛素用量，切勿骤停胰岛素。

1.2.2 观察组术后患者血糖控制 观察组患者术后选用美国美敦力MiniMed公司生产的508型胰岛素泵治疗，经由皮下埋置针头，24 h持续输入胰岛素类似物(门冬氨酸)。首先选择置入泵的部位，因腹部皮下输注胰岛素吸收快而稳定，可较好地控制血糖，故腹部为首选。选择脐部两侧距脐4～5 cm皮下组织，且避开手术切口4～5 cm为置泵点，用75%乙醇消毒皮肤，捏起皮肤，将针头垂直、迅速插入，轻轻转动，拔除辅针，用敷贴固定。起始剂量参考患者术前治疗方案的胰岛素剂量。从基础输出24 h不停地向患者体内输入微量胰岛素，即基础量，进餐后再按需要输入负荷量；全天胰岛素用量的50%以基础量输人，另50%以负荷量输入。

1.2.3 血糖测定方法 术后患者返回监护室，均佩戴美国美敦力MiniMed公司生产的CGMS，连续监测血糖7 d。该仪器是一种新型血糖监测仪器，可以通过探头监测细胞间液葡萄糖浓度，动态地反应监测期间血糖变化。安置前，CGMS感应探头应在0～4℃的冰箱内贮存，从冰箱取出的感应探头应在室温放置30 min后才可使用，以便恢复葡萄糖氧化酶的活性。安装时，患者取平卧位，选择患者上臂肱二头肌下端外侧或腹部平脐两侧5 cm处，避开腰带部位及手术切口；对于经常采用腹部为胰岛素注射点的患者，应分别选择距安置胰岛素泵部位5 cm或胰岛素注射点7.5 cm以外、皮下脂肪较厚而不影响患者活动的部位作为穿刺点。将探头置入皮下组织，连接记录器。CGMS进行初始化1 h后，使用美国强生稳豪血糖仪测指血血糖值输入记录器，CGMS开始工作。每日使用美国强生稳豪血糖仪监测患者指尖血糖，即空腹血糖、三餐后的2 h血糖、睡前(22:00)及凌晨(3：00)血糖值并输入记录器进行校正。监测期间输入饮食、运动、治疗、低血糖反应等事件，有明显低血糖症状或血糖<3.9 mmol/L定义为低血糖，根据血糖信息调整患者饮食、用药、运动，每天下载一次CGMS数据，进行分析，最后计算出平均血糖、血糖漂移幅度等，并根据CGMS所提供的血糖变化结果对胰岛素治疗量进行调整。

由同一组糖尿病护理小组人员进行糖尿病知识以及仪器使用健康教育指导。运用血糖图和CGMS日志现场说法,为患者细致分析高血糖、低血糖频发时段,针对患者术后饮食运动情况,调整胰岛素用量,有效结合饮食、运动疗法,保持良好的心态和稳定的情绪,将血糖控制在理想目标。指导患者或家属正确认识CSII是模拟正常胰腺自然地分泌胰岛素,不可擅自调节,有异常及时报告。

1.3 效果评价 (1)血糖控制情况，平均血糖、血糖漂移最大幅度、24 h胰岛素用量等。(2)患者的住院时间。(3)患者的满意度。由小组护理人员在出院前，询问患者对血糖控制情况及胰岛素治疗方案的满意程度，并由患者自主评定其血糖控制的满意程度，分为非常满意、比较满意、不满意3个等级。

2 结果

2.1 两组患者术后血糖控制情况 观察组患者术后血糖、血糖漂移情况优于对照组，且胰岛素用量及低血糖发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01，表1)。

表1 两组患者术后血糖控制情况

2.2 两组患者的住院时间 观察组患者平均住院(6.95±0.72)d，短于对照组的(7.81±0.93)d，差异有统计学意义(t=-3.380，P<0.05)。

2.3 两组患者的满意度情况 观察组患者血糖控制满意度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者的满意度情况[N=43，n(%)]

u=7.648，P<0.05

3 讨论

传统的血糖监测是测定每日5～8个时点的指端毛细血管血糖，该方法存在易疏漏无症状低血糖、患者依从性下降、24 h血糖波动观察有片面性等缺点[7]，从而不能全面科学地为调整胰岛素剂量提供依据。1997 年动态血糖监测系统在美国问世，1999 年得到美国食品与药物管理局的批准用于血糖浓度的监测[8]。有研究[9]证实,CGMS监测结果与传统血糖监测结果之间有良好相关性，但CGMS可持续测定受试者组织细胞间液中葡萄糖浓度，每10 s从探头获取1 次电信号，将5 min内信号的平均值进行存储，每天有288个血糖值记录，描绘出全天血糖漂移变化的细节、血糖变化的规律,能及时发现血糖漂移的幅度及频率,发现无症状低血糖和观察不到的高血糖,显示某一特定时间段的平均血糖，更为详细地反映糖代谢情况,帮助我们了解常规检测点以外的血糖波动情况，为及时指导用药、有效减少血糖波动，提供了更为科学、全面的血糖变化信息[10-12]。对于GBP术后患者来说，手术应激、麻醉、禁食、流质饮食、半流质饮食、运动等均会引起血糖变化，进而影响术后患者恢复进程。此时，应用CGMS可为胰岛素注射方案调整提供科学依据，以确保有效控制术后血糖变化。由本研究可见，通过每日CGMS提供的数据，我们可发现对照组与观察组平均血糖、血糖漂移最大幅度以及低血糖发生次数与时间，从而指导制定个体化的胰岛素治疗方案。

正常人在空腹状态下胰岛β细胞持续分泌少量胰岛素，即所谓基础分泌量(0.5～1 U/h)，以调节糖、脂肪和糖类的代谢。每次进餐时，均能精确分泌与进食糖类相应的胰岛素，即所谓负荷量[13]，以控制进食后引起的血糖升高。CSII就基于上述原理设计，在微电脑中预先设置程序，基本上能模拟正常人体胰岛β细胞脉冲式的基础胰岛素分泌和进餐时胰岛素快速大量分泌和进餐时胰岛素快速大量分泌[14]。有研究[15]表明，高血糖通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症的发生，不仅导致机体代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良及感染率增高，还影响机体内环境的稳定，增加患者的死亡率；低血糖是胰岛素治疗中严重的不良反应，可诱发急性心、脑血管事件[16]；血糖过度漂移可增加炎症细胞因子、黏附分子表达，加剧血管内皮细胞凋亡，减弱血管内皮拮抗葡萄糖毒性的作用，导致血管内皮功能损伤[17]，这些都不利于患者术后恢复。CSII与CGMS的有效联合，实现了血糖观察与胰岛素注射便捷操作的闭合通路，通过CGMS所反映的血糖变化数据，及时优化调整胰岛素的基础量与负荷量，使其更加符合胰岛素的生理变化，进而更好地控制血糖。由表1可见，观察组平均血糖、血糖漂移最大幅度以及低血糖发生人次明显优于对照组，每日胰岛素用量也明显减少。此外，由于其设备简单精巧、方便携带，不影响患者术后进行床上以及床下活动，促进术后患者恢复进程。传统微量泵与MDI方法联合存在护士抽吸及注射胰岛素剂量不能完全保证，皮下注射部位不同，吸收不稳定等因素[18]，影响了术后血糖控制效果；再者由于使用微量泵期间患者活动受限，难以实现早期活动，进一步影响到进食、血糖变化及疾病恢复进程。本研究可见，观察组术后住院时间明显短于对照组，对血糖控制满意度明显提高。

综上所述，在GBP术后采用“双C”治疗方案，CSII能模拟人体生理性基础胰岛素分泌模式和进餐时胰岛素快速大量分泌，缩短高血糖控制时间，使全天血糖得到控制；而CGMS为安全、科学地调节CSII提供了全面、有效的血糖信息，通过找到不同时期血糖波动的特点，为进一步制订出个体化的基础率与餐前量提供依据，有效控制了GBP术后血糖漂移情况，减少了发生低血糖的危险，减少了胰岛素用量，促进患者恢复，提高患者满意度，值得临床进一步推广。

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(本文编辑：郁晓路)

Applicationof“DoubleC”SchemeforBloodGlucoseControlofType2DiabetesMellitusafterGastricBypassSurgery

Zhang Min，Nie Leixia，Li Wei，Wu Rong，Huang Hongxia

(Department of General Surgery，Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region，Wuhan 430070，Hubei Province，China)

Author: Nie Leixia, E-mail:yutian-ant@163.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of the continuous glucose monitoring systems (CGMS) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) of “double C” scheme for blood glucose control of type 2 diabetes mellitus after gastric bypass surgery.MethodsTotally 43 patients who need treatment of gastric bypass surgery stayed at the department of General Surgery in our hospital from January 2012 to December 2012，were divided into observation group (22 cases) and control group (21 cases) randomly in accordance with the order of admission.The control group and the observation group were both had gastric bypass surgery combined with micro pump subcutaneous injection (control group) and CSII (observation group) to control blood sugar after surgery respectively，and applied CGMS to assess the impact on blood glucose between the two schemes of treatment within 7 days and observed postoperative recovery time and the patient’s satisfaction level.ResultsThe postoperative blood glucose level，blood glucose drift condition of the observation group were significantly better than which in control group，and the incidence of hypoglycemia and insulin dosage were significantly lower than control group (P<0.05 orP<0.01).The postoperative recovery time of the observation group patient was (6.95±0.72)d，which was shorter than which in control group (7.08±0.93)d (t=-3.380，P<0.05).Patient’s satisfaction level of blood glucose control in observation group was significantly better than control group，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionApplication of “double C” scheme for type 2 diabetes mellitus following gastric bypass surgery can effectively control blood glucose，promote patient recovery，and increase patients’ satisfaction，so it is worthwhile to do the further research and promotion on clinical trials.

type 2 diabetes mellitus;gastric bypass surgery;“Double C” scheme

2013-04-21

2013-10-02

张敏，本科，主任护师，主要从事护理管理工作

聂雷霞，E-mail：yutian-ant@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.006

R587.1

A

1008-9993(2014)05-0021-04