BIS监测下右美托咪定用于ERCP诊疗术中麻醉效果的观察

张许霞 张重阳 李卫 韩正阳

·论著·

BIS监测下右美托咪定用于ERCP诊疗术中麻醉效果的观察

张许霞 张重阳 李卫 韩正阳

目的在BIS监测下，观察右美托咪定用于内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)术中的麻醉效果，并与异丙酚进行比较。方法40例行ERCP的患者随机分为2组，右美托咪定组和异丙酚组，每组20例。右美托咪定组给予负荷剂量的右美托咪定，随后泵注；异丙酚组给予负荷量的异丙酚，随后泵注。2组均按公斤体重给予舒芬太尼。当患者BIS<70时，开始手术操作。观察和记录麻醉用药前、手术开始即刻、内镜置入即刻、胆道造影时、手术结束时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)及术中舒芬太尼的用量、手术时间、苏醒时间、清醒时间、术中呼吸抑制及术后躁动的发生率。结果右美托咪定组用药后各时间点的观察指标变化幅度较小，术后苏醒时间、清醒时间短于异丙酚组(P<0.05)，且不良反应发生率较低。结论右美托咪定不仅可满足ERCP手术麻醉的需要，且与异丙酚比较，手术过程更加平稳，安全性更加可靠。

右美托咪定;麻醉;胰胆管造影术，内窥镜逆行;呼吸抑制;BIS

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，因其微创、治疗效果可靠而倍受青睐。但ERCP诊疗术操作时间相对较长，患者多有恶心、呕吐、腹痛等不适，患者十分恐惧，给检查治疗带来困难，因此建议采用无痛技术。在2012年4月至2013年4月，我们在ERCP术中采用BIS监测下右美托咪定镇静麻醉，并与使用异丙酚镇静麻醉进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例准备行ERCP术的患者中，男24例，女16例；年龄>60岁，随机分为右美托咪定组和异丙酚组，每组20例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，无心肺疾病，体重指数>28 kg/m2及<18.5 kg/m2均排除在外，未经控制的高血压亦不在本组研究之列。2组一般资料有均衡性。

1.2 麻醉方法 患者建立静脉通道，俯卧位。连接好多功能心电监护仪及备好麻醉机，常规准备急救药物及用品。麻醉前静注阿托品0.5 mg，含服利多卡因凝胶10 ml行咽喉部表面麻醉。右侧肩胸部和右侧盆腔各垫一个小枕头，如患者肥胖可酌情加垫。准备就绪后，连接好BIS监测仪。右美托咪定组给予0.5 μg/kg负荷量的右美托咪定(批号：13042034，2 ml，200 μg，江苏恒瑞医药股份有限公司)，稀释至20 min，10 min内泵入，随后以0.8 μg·kg-1·h-1的速度泵入。异丙酚组给予1 mg/kg的异丙酚(批号1304101，20 ml:0.2 g，四川国瑞药业有限责任公司)缓慢推注，随后以4 mg·kg-1·h-1速度泵入。2组在开始给药时即给与0.1 μg/kg的舒芬太尼(批号1130401，1 ml:50 μg，宜昌人福药业有限公司)入壶滴注，术中必要时皆可追加舒芬太尼0.05 μg/kg。当BIS值<70时，术者开始置镜操作，手术结束后停止泵注药物。全部手术由同一组手术医生和同一型号的十二指肠镜完成。

1.3 观察指标 记录麻醉用药前(T0)、手术开始前即刻(T1)、内镜置入咽部即刻(T2)、胆道造影时(T3)、术毕(T4)、术毕5 min(T5)的HR、MAP和SpO2及术中舒芬太尼的用量(μg),手术时间(min)，术毕苏醒时间(术毕停药至患者睁眼时间，min)、清醒时间(术毕停药至患者指鼻时间，min)，分析术中呼吸抑制发生率及术后躁动的发生率。

2 结果

2.1 2组各时间点观察指标变化 右美托咪定组用药后BIS值达到手术水平较异丙酚组缓慢，这与右美托咪定要求的输注速度有关。2组手术开始前即刻(T1)与用药前(T0)比较，HR、MAP、SpO2均有所降低，但右美托咪定组更加平稳(P<0.05)。当BIS值<70开始手术操作时即内镜置入咽部即刻(T2)时，异丙酚组的HR、MAP均高于右美托咪定组(P<0.05)。胆道造影时(T3)，2组心率均减慢，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组时间和药物用量比较 术毕苏醒时间、清醒时间异丙酚组均较右美托咪定组延长(P<0.05)。舒芬太尼用量右美托咪定组少于异丙酚组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组不良反应发生率比较 术后躁动发生率异丙酚组明显高于右美托咪定组(P<0.05)。异丙酚组出现呼吸抑制3例，1例因纠正困难暂时中断手术，改为平卧位面罩加压给氧、经补液处理，SpO2好转后再次俯卧给予麻醉，继而完成手术。见表3。

表1 2组各时间点的观察指标变化

指标 组别T0T1T2T3T4T5MAP(mmHg)右美托咪啶组98±892±8*96±7*87±4* 88±8* 91±8*异丙酚组98±784±6 103±5 92±797±8100±7HR(次/min)右美托咪啶组85±880±6*81±8*69±5 72±7* 76±9*异丙酚组86±776±7 88±767±675±786±9SpO2(%)右美托咪啶组98.3±1.198.2±0.897.6±1.297.8±1.498.2±1.198.6±0.7异丙酚组98.5±0.896.8±0.796.2±1.396.0±0.897.0±1.397.9±1.0BIS右美托咪啶组98.5±0.168.0±2.467.4±3.243.5±4.855.0±7.675.8±8.6异丙酚组98.4±0.264.0±4.665.3±5.740.4±6.748.7±7.268.0±4.5

注：与P组比较，*P<0.05

表2 2组苏醒时间、清醒时间、舒芬太尼用量、手术时间的比较

组别苏醒时间(min)清醒时间(min)舒芬太尼用量(μg)手术时间(min)右美托咪啶组(n=20)1.5±0.6*2.9±0.9*7.5±0.6*104±12异丙酚组(n=19)2.5±0.83.8±1.38.4±0.8108±12

注：与异丙酚组比较，*P<0.05

表3 2组术中呼吸抑制发生率、躁动发生率的比较 例(%)

注：与右美托咪啶组比较，*P<0.05

3 讨论

ERCP是诊断、治疗胆胰疾病的重要手段，需要使用十二指肠镜、各种型号的造影管和切开刀，以及X线机的治疗。主要操作是切开十二指肠乳头，用复方泛影葡胺使胆管显影，观察结石的大小和位置，然后用网篮取石或气囊取石；对恶性梗阻性黄疸如胰头癌、壶腹癌，则放置鼻胆引流管。其主要并发症是诱发胰腺炎[1,2]。

ERCP患者体位为俯卧位，胸廓和腹腔受压，对通气功能造成一定影响；而内镜的置入又给面罩供氧造成不便。整个操作过程中患者只能通过鼻导管吸氧，给呼吸管理造成困难。因此，整个术中的呼吸抑制情况、SpO2的维持情况决定手术操作的连贯性，患者术中的安全性也是麻醉医师和手术医师关注的重点问题。

本组选择BIS作为镇静程度的指标，排除主观判断可能造成的偏差，使观察结果更加可靠。BIS(脑电双频指数)是通过变量线性结合产生的一种变量指数，包括频率、减幅和位相三种特性，BIS是对脑电图的定量分析指标，能准确测定大脑神经生理改变，且与多数麻醉药物的血药浓度有良好的相关性，是反映麻醉深度的金标准[3]。在BIS监测下给与负荷剂量，能更准确地监测患者的状态。BIS值：75～90为浅睡眠；65～85为睡眠状态；40～65为全麻状态。本组研究选择BIS<70作为开始手术的指标，即是从睡眠状态至全麻状态的时机。结果显示：麻醉深度完全可以满足手术需求。

异丙酚有较好的镇静、记忆缺失的作用。小剂量的异丙酚即可满足ERCP手术操作的需要。舒芬太尼是一种较为新型的麻醉性镇痛药，具有诱导迅速、镇痛效果更显著(比芬太尼强7～10倍)，呼吸抑制轻，循环稳定[4]。刘永宏等[5]在2004年报道舒芬太尼复合异丙酚行静脉麻醉是较为理想的全凭静脉麻醉方法。这当然是指在麻醉医师可以充分掌控呼吸道的情况下。当用于ERCP术时，后续的研究则提出要充分关注异丙酚对呼吸循环的抑制作用，尤其是对呼吸的抑制作用。近年来的文献中都报道了异丙酚用于ERCP术中存在呼吸抑制，严重者中断手术，威胁患者安全[4，5]。

近年来随着对右美托咪定研究的深入，发现其作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体(α2AR)，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应，其他作用还包括止涎、利尿、抗寒颤等[6]。ERCP术刺激强度中等，主要是患者紧张，置镜时易发生恶心、呕吐、腹痛等不适，加之手术时间长，患者常感觉异常痛苦。在这组病例中，我们采用了右美托咪定加小剂量舒芬太尼的方法，选择在BIS值<70时开始操作，此时患者虽未进入全麻状态，但已处于镇静良好，对手术无恐惧的状态(置镜时患者BIS值无明显波动)。当右美托咪定持续泵注时，患者可在手术操作下进入良好的睡眠状态直至进入全麻状态，呼吸抑制的发生率极低。对于健康志愿者的一项研究中显示：靶控输注8 μg/ml的右美托咪定(为静脉剂量的5～10倍)仍能维持呼吸的驱动力[7]。在另外3例个案报道中[8]，右美托咪定的使用剂量达到了推荐剂量的10～15倍，在吸空气的条件下，SpO2和PaCO2仍能维持在正常范围内。本组实验也显示：20例患者无呼吸抑制发生。对照组中3例发生呼吸抑制，其中1例顽固缺氧不能纠正，追其原因虽术前经过一定调整，但患者长期纳差，加之术前禁食水，因此麻醉耐受性差。后经补液调整后，减少异丙酚用量后接受麻醉，顺利完成手术。右美托咪定组此类患者则可在实验剂量下完成手术。

本组实验中我们发现，在麻醉诱导、维持及苏醒期，右美托咪定组的MAP、HR的变化较平稳；而异丙酚在诱导后及手术开始时则出现较大波动。在胆道造影时，由于胆道内压力的变化，2组均表现为心率减慢。术毕5 min，右美托咪定组MAP，HR的变化较异丙酚组更加平稳，说明右美托咪定能在苏醒期维持更加平稳、良好的血流动力学，对老年人尤为有益。

与异丙酚比较，使用右美托咪定，患者在苏醒时间和清醒时间上更加迅速。右美托咪定半衰期短，分布半衰期约6 min，消除半衰期大约为2 h。在手术结束时停止输注，组内苏醒时间和清醒时间无差别，即患者被唤醒的同时可做到准确指鼻。右美托咪定产生的镇静，具有可唤醒性，在颈椎前后路、融合手术后、机械通气的患者，分别给予异丙酚和右美托咪定，结果采用右美托咪定镇静的患者，更容易被唤醒以配合进行各种操作及神经学评估[9]。

胡丽敏等[10]将异丙酚复合右美托咪定与异丙酚复合芬太尼用于无痛结肠镜检查中比较，结果发现，两者就ERCP诊疗术中的麻醉效果相当。对志愿者的研究提示：右美托咪定具有中度的镇痛作用，但其镇痛作用不是剂量依赖性的，在0.05 μg/kg时可达到明显的封顶效应。右美托咪定的药理特性，使患者在苏醒期无躁动发生。本组实验证实：使用右美托咪定复合舒芬太尼麻醉的20例患者，苏醒时无1例发生躁动。

经过本组研究，我们认为：(1)应用无痛技术可以提高ERCP术患者的耐受性和依从性，使患者术中术后拥有舒适轻松的心情，减少因紧张焦虑恐惧而产生的诸多并发症，从而提高手术的成功率和安全性。(2)异丙酚复合其他镇痛药物可以很好地满足ERCP手术的需要，但副作用较多，尤以呼吸抑制为甚。右美托咪定复合呼吸抑制作用较轻的舒芬太尼，两者间协同镇痛、镇静效应，减少呼吸抑制的发生，保证手术安全、连贯的完成。(3)使用右美托咪定后诱导过程平稳，苏醒时亦无躁动发生，患者血流动力学平稳。对老年患者，安全性更高。

综上所述，右美托咪定麻醉可以很好的满足ERCP手术需要，与异丙酚比较，更加安全有效的保证手术顺利完成。

1 Ponchon T,Pilleul F.Diagnostic ERCP.Endoscopy,2002,34:29-42.

2 Ahmad NA,Shah JN,Konchman ML.Endoscopicultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography imaging for pancreaticobiliary pathology:the gastroenterologist’s perspective.Radiol Clin North Am,2002,40:1377-1395.

3 林雪，李立环.脑电双频指数与丙泊酚麻醉.临床麻醉学杂志，2006，22：319-320.

4 Jaakola ML,Salonen M,Lehtinen R,et al.The analgesic action of dexmedetomidine-a novelα2-adrenocepter agonist-in healthy volunteers.Pain,1991,46:281-285.

5 刘永宏，黄建忠.丙泊酚在ERCP检查中的应用.郧阳医学院学报，2004,23：238-239.

6 李民，张丽萍，吴新民.右美托咪定在临床麻醉中应用的研究进展.中华临床药理学杂志，2007,6：466-469.

7 Ebert TJ,Hall JE,Bamey JA,et al.The effects of increasing plasm a concentrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology,2000，93:382-394.

8 Ramsey MA,luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthestic agent.Anesthesiology,2004，101:781-787.

9 Urban MK,Wukovits B,Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for sedation of ventilated spinal patients.Anesthesiology,2004，101:A158.

10 胡丽敏，郭鹏，金晓峰，等.右美托咪定和芬太尼联合丙泊酚在无痛结肠镜检查中的应用.浙江创伤外科，2012，17：703-704.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.015

061001 河北省沧州市沧州中西医结合医院(张许霞、张重阳、李卫)；河北大学医学部2010级本科(韩正阳)

R 971.2

A

1002-7386(2014)15-2281-04

2014-01-21)