中医药对炎症性肠病免疫调节的研究

Saowaluck+Meesin　谢建群

[摘要] 炎症性肠病包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病，目前认为其是一种主要累及直结肠黏膜的自身免疫性疾病，以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要临床表现，其病因和发病机制尚不明确，目前认为可能是遗传、肠道菌群、环境和免疫功能异常等多重因素共同作用所致。目前免疫应答成为研究的焦点和热点。目前炎症性肠病的西医治疗药物主要包括氨基水杨酸类、皮质激素类、免疫抑制剂和生物制剂等，这些药物或因疗效、或因副作用而使药效受限，且价格昂贵，中医药治疗凸显出较好的发展优势。本文旨在对近年来中医药治疗UC免疫调节方面发挥的作用进行综述，为以后临床上应用中医药提供一定的参考依据。

[关键词] 溃疡性结肠炎；免疫调节；中医药治疗

[中图分类号] R574 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0181-03

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD），是一种主要累及直肠结肠黏膜的慢性非特异性炎症，临床以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要表现。其病因和发病机制尚不明确，目前认为可能是遗传易感、肠道菌群和结肠黏膜免疫功能异常等多重因素共同作用所致。肠道局部炎症性损伤是IBD的病理基础，其以大量炎性细胞浸润、炎性细胞持续存在和肠道炎性损伤为特征表现。大多数情况下，肠道在细菌、病毒等病原体的刺激下，启动肠道系统及全身的免疫系统，产生趋化因子、细胞因子，介导免疫应答，而易感个体失去对正常免疫反应的耐受，从而表现出炎症、溃疡等病变。

目前IBD的西医治疗药物主要包括氨基水杨酸类、皮质激素类、免疫抑制剂和新近出现的生物制剂，这些药物可以诱导并维持症状缓解，但部分患者系统治疗后仍难以奏效或因为药物的不良反应而使药效受限，且其价格昂贵，而中医药治疗有着较好的优势。通过中医整体观念和辨证施治的两大特色，中医药通过多层次、多功效、多靶点达到调节IBD患者免疫功能的疗效。本文对近年来中医药治疗UC免疫调节方面发挥的作用进行一综述，为以后临床应用中医药提供一定的参考依据。

1 中医药治疗UC的免疫学研究进展

1.1 细胞因子

细胞因子作为细胞间信号传导分子，是一类具有调节细胞功能的高活性、多功能的蛋白质多肽，其特异性结合膜受体，在免疫应答和炎症反应中发挥重要作用。现已证实细胞因子在调节肠道免疫中发挥重要作用，促炎细胞因子与抑炎细胞因子之间的平衡失调可能是UC患者及动物模型中发生的关键。IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α是UC发病中公认的促炎性细胞因子，而IL-4、IL-10被认为是具有抗炎作用的细胞因子，两者之间的平衡在维持肠道正常免疫功能中起重要作用。

陈江等[1]用清肠栓灌肠治疗三硝基苯磺酸（trinitrobenzene sulfonic acid，TNBS）建立的UC模型大鼠，发现各治疗剂量组血清和结肠组织中sIL-2R、sIL-6R的水平降低，大、中剂量组IL-2R、IL-6RmRNA基因水平上表达亦降低，从而推测清肠栓治疗UC的机制可能与抑制T淋巴细胞活化增殖，抑制促炎因子分泌，减少炎症递质产生有关。2，4-二硝基氯苯（2，4-dinitrochlorobenzene，DNCB）免疫加醋酸局部灌肠法建立的UC模型大鼠，范恒等[2]用理肠四方（乌梅丸、白头翁汤、参苓白术散、痛泻要方）治疗后，发现理肠四方均可上调抗炎细胞因子（如IL-10），下调促炎细胞因子（如IL-6、IL-8、TNF-α），其中以乌梅丸疗效最好，白头翁汤次之，而痛泻要方疗效稍差，临床上这四方适用于四种不同证型的UC，考虑可能是这种模型并不与四方所治疗的证型完全匹配，这也提示在临证治疗UC时要辨证施治。结肠安胶囊能显著降低大鼠模型结肠组织促炎细胞因子TNF-a、IL-8的含量，抑制促炎因子分泌，调节免疫反应，减少炎症介质的释放[3]。马晓芃等[4]取天枢（双）、气海联合隔药灸和电针治疗，能够下调CD大鼠结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）、TGF-β1、结肠Ⅰ型胶原、纤维连接蛋白表达，说明可能通过抑制TGF-β1和CTGF的表达，进而减少细胞外基质（如Ⅰ型胶原、纤维连接蛋白）的生成，从而促使改善结肠结构功能。刘杰民等[5]用健脾益肠散合固本保元腹袋治疗UC患者60例，临床总有效率为95%，且患者血清中IL-8、TNF-α水平下降。陈锦芳等[6]发现，UC湿热内蕴证患者结肠黏膜TNF-α、IL-8的水平较肝郁脾虚组显著升高，且结肠镜下表现及病变更为严重，提示TNF-α、IL-8可作为反映细胞免疫激活程度的指标，且临床治疗应清热解毒、健脾祛湿、活血化瘀并重，以清除炎症为目标。

1.2 T淋巴细胞

免疫反应抗原递呈中的核心环节即T淋巴细胞，依据细胞表面黏附分子表达，主要分为CD4+ T细胞亚群和CD8+ T细胞亚群。如今调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）日益受到关注，有功能性的Tregs表面上特异性表达叉头状/翅膀状螺旋转录因子（forkhead/winged helix transcription factor，Foxp3）。T淋巴细胞参与免疫炎症级联反应中抗原的识别、细胞信号通路的激活、炎症效应的放大、下游炎性因子的释放等诸多环节，干预其中任何一个必要环节都可能起到缓解病情的作用。

邹颖等[7]用黄芩汤能够有效缓解湿热型UC大鼠的临床症状，降低大鼠血清及结肠组织Th1细胞因子IFN-γ和IL-12，提高Th2细胞因子IL-4和IL-10的表达，表明黄芩汤可以通过调节Th1/Th2细胞平衡改善湿热型UC的炎症反应，从而达到治疗的目的。连建学等[8]发现，结肠安胶囊能显著降低UC患者血清IgA、IgG水平，提高CD8细胞水平，从而引起CD4/CD8比值降低。刘晓玲等[9]研究发现，中药康肠灵可升高异种抗原诱导的UC模型大鼠外周血CD4、CD8表达，降低结肠组织TNF-α含量。陈碧涛[10]研究表明，苦参碱可通过提高UC患者CD8+ T细胞的数量来平衡CD4+/CD8+比值，调节T细胞亚群平衡，发挥调节机体免疫功能、促进炎症恢复的作用。梁丽等[11]检测UC模型大鼠脾脏和结肠组织中β2肾上腺素受体（β2AR）、β-arrestin2、NF-κB p65的表达，发现乌梅丸可升高大鼠脾淋巴细胞β2AR、β-arrestin2的表达，降低大鼠结肠NF-κB p65的水平，从而调节免疫功能，发挥治疗UC的作用。炎症细胞凋亡减慢，长期浸润可能维持UC炎症的持续存在，导致疾病的难愈性。施斌等[12]发现，UC大鼠结肠黏膜固有层淋巴细胞Bcl-2表达率升高，Bax表达率下降，从而导致淋巴细胞凋亡减慢，中药清肠栓可改善其表达，提示可能通过调节Bcl-2、Bax的比例，诱导淋巴细胞凋亡，发挥治疗UC的作用。原皓等[13]研究发现，甘草酸二铵（diammonium glycyrrhizinate，DG）能显著改善UC症状，上调大鼠外周血单个核细胞中Foxp3 mRNA的表达，抑制自身反应性T细胞增殖，可能是延缓疾病的机制之一。

1.3 免疫复合物

免疫复合物（immune complex，IC）是抗体与抗原结合而产生，由各种免疫细胞吞噬细菌、病毒、致敏物质共同死亡后结合而形成的。IC在UC中的致病作用已受到重视，国外学者相继在UC患者血清和肠黏膜中检测到循环免疫复合物（circulating immunocomplex，CIC）和补体复合物，用抗原过剩型IC可诱发实验性肠炎。另外，B淋巴细胞在患者体内被激活，与巨噬细胞共同作用产生更多的抗体，抗体成分为IgA、IgM和IgC。IgG可与C3b补体复合物沉积，且与炎症程度相平行，说明UC中有补体介导的免疫损伤。

田军彪等[14]用芪仙安肠方（黄芪、炒白术、仙鹤草、败酱草、黄连、白及、炒白芍、煨木香、血竭）治疗TNBS诱导的UC模型大鼠，发现治疗后补体C3、补体C4含量明显升高，IgA、IgG含量明显降低。陈彤君等[15]用愈疡汤（白头翁、穿山龙、败酱草、徐长卿、仙鹤草等）治疗UC患者，治疗后IgA、IgG均下降。李莉等[16]用溃结宁方（主要药物为黄芪、桑叶、槟榔、地锦草、马鞭草、仙灵脾、知母）治疗慢性复发性轻中度UC，发现治疗后患者血CRP、IgG、IgA、补体C3明显下降，提示溃结宁方可能通过调节免疫功能取得良好的临床疗效。

1.4 黏附分子

黏附分子是一类能介导细胞趋化和淋巴细胞归巢等的跨膜蛋白，参与机体免疫炎症反应，其受体参与淋巴细胞与周围间质或细胞之间复杂的交互作用。目前多项研究表明细胞黏附分子与UC关系密切，多种黏附分子在UC患者结肠和血细胞中表达增强。

舒德忠等[17]用葡聚糖硫酸钠（dextran sulfate sodium，DSS）致免疫损伤造成UC实验小鼠，发现黄连总碱能明显抑制细胞间黏附分子（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1，即CD54）的表达，同时抑制NF-κB激活，给予抗ICAM-1抗体治疗乙酸诱发的IBD小鼠，可明显减轻小鼠肠上皮细胞的破坏程度。刘喜平等[18]用经方参苓白术散治疗UC脾虚型大鼠模型，发现参苓白术散可显著升高模型大鼠脾脏指数和胸腺指数，降低模型大鼠CD44、CD62p表达，对CD54表达无明显下调作用，揭示了参苓白术散的作用机制可能与恢复机体的免疫功能，下调CD44、CD62p的表达，抑制局部炎性介质、化学趋化物及炎性细胞的释放，降低肠黏膜炎性反应有关。郑学宝等[19]研究发现，黄芩汤可下调湿热型UC大鼠共刺激分子CD28、OX40的表达，同时发现效应CD4+ T细胞活化抑制因子CD152维持在较高水平，提示其通过降低过度激活的效应CD4+细胞的数量及功能，从而发挥治疗作用。CD40是主要表达在B细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞和成纤维细胞上的辅助信号分子，CD40参与了细胞和体液免疫反应[20-21]。有研究显示，IBD时炎症肠壁黏膜组织中CD40表达增高，且在疾病发生中起重要作用。刘占举等[22]发现，CD、UC组PBMC及LPMC中CD40+B细胞、单核巨噬细胞及树突状细胞水平明显增高，用CD40转染的细胞株刺激后IFN-γ、IL-2、IFN-γ和TNF-α分泌水平明显升高。黄小英等[23]发现，在CD40/CD40L表达方面，UC模型小鼠外周血细胞CD40分子表达明显偏高，而CD40L分子表达明显偏低，用四神丸治疗后可见CD40分子表达较模型组明显降低，而CD40L分子表达明显偏高，提示四神丸可能通过调节CD40/CD40L信号通路缓解结肠炎小鼠结肠损伤。张燕等[24]运用自拟芪菊饮加减（黄芪、炒薏苡仁、野菊花、苦参、焦白术、地榆炭、黄连、防风、炙甘草、白芍、白及、白豆蔻、三七粉）治疗后，发现UC患者外周血中CD44和CD54含量明显下降，提示芪菊饮可能通过阻断UC患者黏附分子的表达，从而发挥调节免疫的疗效。

2 中医药对UC免疫调节的方向及问题

UC的中医药研究虽取得了一定的进展，但在免疫调节方面的研究还不够深入，而且存在一定的不足。①目前UC动物模型的制作与中医的证型并不一定吻合，故在实验研究方面，评价临床验之有效的方剂时会有失偏颇，如能筛选出符合中医证候特点的动物模型，可为中医药的研究发展提供新思路，开拓新视野；②中医是在宏观上对机体疾病功能状态做出辨证分析，而现代科学的客观检查是从微观角度，包括组织、细胞、分子方面，寻找将两者恰如其分结合起来的桥梁和方法，从而进一步掌握诊断和治疗规律，取得更好的效果；③中医辨证分型没有明确的标准，其不准确性导致方药的繁杂性，而后者有可能成为疗效不确切的药理学物质基础；④目前关于中药单体对于UC的研究尚不深入，这也为将来的研究提供了一个新的思路。

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（收稿日期：2014-04-06 本文编辑：林利利）