蝮蛇咬伤患者临床护理路径的构建

马秀君，王卫忠，汤树庆，李丽，叶文琴

(1.浦东新区祝桥社区卫生服务中心 综合病区，上海 201323；2.第二军医大学长海医院 护理部，上海 200433)

蝮蛇咬伤患者临床护理路径的构建

马秀君1，王卫忠1，汤树庆1，李丽2，叶文琴2

(1.浦东新区祝桥社区卫生服务中心 综合病区，上海 201323；2.第二军医大学长海医院 护理部，上海 200433)

目的构建适用于蝮蛇咬伤患者的临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)。方法2011年12月至2012年4月，采用目的抽样法选择16名医疗及护理专家为咨询对象,在查阅文献、质性访谈、病历回顾的基础上，构建CNP初步框架，形成专家咨询问卷，应用德尔菲法对专家进行两轮咨询。结果两轮咨询问卷的回收率分别为100.0%和93.8%，权威系数均为0.86；一 、二级条目的协调系数分别为0.336、0.304(P<0.01)；重点护理方案中2个一级条目合并、出路径标准中增加1个二级条目、评估及观察记录单中增加2个二级条目，最终确立的蝮蛇咬伤CNP。主要包括路径出入标准、CNP表单、重点环节的护理方案、评估与观察记录单、健康教育记录单。结论2轮咨询结果具有可靠性,所构建的蝮蛇咬伤CNP能为专病护理干预方案的选择提供参考。

蝮蛇咬伤； 临床护理路径；护理管理研究

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：24-27]

临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)是在循证的基础上将某疾病的关键性治疗、检查和护理活动标准化，为患者制定有针对性的护理计划，体现了成效管理的概念[1]。蝮蛇是我国分布最广、最常见的毒蛇，是造成毒蛇咬伤事故最主要的蛇种[2]。我院地处上海郊区，在蛇咬伤的诊治方面有几十年的经验，近10年收治以蝮蛇为主的毒蛇咬伤患者2000余例。为了提高蝮蛇咬伤患者的救治与护理水平，我们开展了蝮蛇咬伤患者CNP的研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年12月至2012年4月，采用目的抽样的方法选择16名医疗、护理专家为研究对象。其中男5例、女11例；年龄36～74岁，平均(46±10.62)岁。博士生导师3名(18.75%)、硕士生导师1名(6.25%)、博士1名(6.25%)、硕士2名(12.5%)、本科9名(56.25%)。按知识结构及专业特长分为：具有10年以上蛇咬伤诊疗或护理经验的专家8名(50.00%)、临床路径试点医院的护理专家6名(37.50%)、护理学院的专家2名(12.50%)。所有研究对象均知悉研究目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 拟定CNP草案 查阅护理常规及国内外相关文献[3-6]，总结蝮蛇咬伤患者的护理要点，借鉴其他病种CNP的构建方法，初步拟定CNP草案。选择蛇咬伤专科医护人员、蝮蛇咬伤患者作为访谈对象，根据制定的访谈提纲进行深入访谈。访谈目的在于了解医护人员对构建蝮蛇咬伤CNP的观点及建议；了解蝮蛇咬伤患者对住院期间诊疗护理过程的感受，尤其是需加强的方面。通过对访谈信息的提取，本研究将病情观察、健康教育、抗蝮蛇毒血清的使用及护理等作为重点环节在构建中予以凸显。此外，对2010年全年收治的128例蝮蛇咬伤病例进行统计分析，算出平均住院天数为(6.62±2.33)d，课题组和专家经过讨论将CNP的时间定为6 d。

1.2.2 专家咨询 在查阅文献、质性访谈、病历回顾的基础上，构建CNP初步框架，形成专家咨询问卷。采用德尔菲法(Delphi)对专家进行两轮咨询。经征询专家意见，参考卫生部办公厅发布的临床路径框架结构[1]，同时注意体现病种特点，最终所构建的蝮蛇咬伤CNP专家咨询问卷包括5个部分：路径出入标准、CNP表单、重点环节的护理方案、评估与观察记录单、健康教育记录单。共有一级条目34条、二级条目112条。采用Likert 5级评分法对每一条目进行评分，非常必要(5分)、必要(4分)、中立(3分)、不太必要(2分)、完全不必(1分)。同时设备注栏，专家可对条目进行补充、删减和修改。采用电子邮件或人工发放的方式发放和回收专家咨询问卷。受研究时间和经费的限制，在第二轮咨询结果显示专家意见趋于一致后，取消第三轮问卷的发放。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用构成比、率表示；专家的积极程度和权威程度分别用问卷回收率和权威系数表示，专家意见的协调程度用变异系数和协调系数表示，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极程度、权威程度、协调程度 两轮咨询均发出16份问卷，第1轮回收16份，回收率为100.0%；第2轮回收15份，回收率为93.8%。权威系数通过专家的判断依据和对本研究的熟悉程度两个因素来反映，取其平均值。本研究两轮咨询的权威系数均为0.86。专家意见的协调程度：采用变异系数比较单个条目评价结果的变异程度，其中有2个条目的变异系数≥0.25，提示专家协调程度不够[7]，予以剔除；本研究一 、二级条目的协调系数分别为0.336、0.304(P<0.01)。

2.2 专家咨询结果 根据专家意见，将重点护理方案中的2个一级条目“伤口护理”和“体位及肢体功能锻炼”合并成“伤口及患肢处置”；“出路径标准”增加1个二级条目“生命体征平稳”；评估及观察记录单的“患处观察”增加2个二级条目“瘀斑”、“肢端循环”；此外，对21个条目进行了修改。

2.3 蝮蛇咬伤CNP出入标准 (1)进入路径标准：①第一诊断为蝮蛇咬伤； ②非危重型蝮蛇咬伤(依据中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制定的“毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准“)；③患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断CNP的实施。(2)出路径标准：①肿胀、疼痛明显减轻，肢体功能改善；②化验室检查结果改善；③生命体征平稳。

2.4 蝮蛇咬伤CNP

2.4.1 蝮蛇咬伤CNP表单 见表1。另有变异记录、签名栏。

2.4.2 重点环节的护理方案(摘要) (1)抗蝮蛇毒血清的使用及护理。一经确诊为蝮蛇咬伤，10 min内即给予抗蝮蛇毒血清过敏试验，同时开放静脉通路。对过敏试验阴性、阳性或可疑阳性、强阳性者分别采取不同的护理措施。观察患者有无过敏反应，做好血清病的相关宣教。(2)疼痛护理。评估疼痛部位、程度，并记录。协助取舒适体位，患肢注意保暖，指导患者放松。对视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≥4分者，遵医嘱给予镇痛药对症治疗。(3)伤口及患肢处置。观察伤口肿痛、渗液等情况，并记录。外敷蛇药时敷在伤口周围，不可堵住伤口，以便毒液流出。伤口有渗液者，协助其取患肢低位，保持毒液引流通畅；无渗液者抬高患肢15°～30°，以利于消肿。

2.4.3 CNP评估与观察记录单 见表2。

表1 蝮蛇咬伤临床护理路径表单

表2 蝮蛇咬伤临床护理路径评估与观察记录单

2.4.4 CNP健康教育记录单 见表3。另有宣教时间栏，宣教对象、护士签名栏。

3 讨论

3.1 德尔菲法咨询结果的可靠性 专家的选择是德尔菲法研究的关键[6]。本研究遵循了代表性及权威性相结合、多学科相结合的原则选择16名专家为研究对象。其中副高级以上职称的专家有11名，占68.8%。一般认为权威系数≥0.70即有统计学意义[8]，而本研究两轮咨询的权威系数均为0.86，说明结果可信度较强。在两轮咨询中，有12名专家与研究者进行了面对面的讨论，其余专家也都提出了修改意见，说明了此次参与的专家对本研究有较高的积极性。通常认为>70%的问卷回收率是一次很好的调查[9]，而本研究两轮回收率都在90%以上，充分说明了各位专家对研究的关注及支持。

表3 蝮蛇咬伤临床护理路径健康教育记录单

3.2 蝮蛇咬伤CNP的意义 蝮蛇咬伤患者起病突然，发病迅速，病势凶猛，其治疗和护理有特殊性。因此，规范的抢救治疗与护理干预方案是确保患者安全与救治成功的根本。蛇咬伤平时较少发生，夏秋季为该病的高发季节，患者人数会显著增加。若护士对救治流程不熟悉或缺乏专病知识，易延误救治时机或导致差错的发生，使患者并发症发生率增加、抢救成功率下降。通过构建蝮蛇咬伤CNP，强化临床护理的程序性，规范护理行为，使护理人员掌握护理要点及难点，能有预见性地进行各项护理工作。这样能有效避免由于工作繁忙或因个人水平、能力不同而造成的工作忙乱甚至出现差错，有利于患者的安全及专病护理质量的提高。对于蛇咬伤患者而言，对突如其来的伤害，常出现紧张、焦虑和恐慌情绪。通过采用CNP，加强了对患者的心理护理和健康教育，可缓解患者的焦虑情绪，同时使患者更好地了解自己的护理计划及目标，主动参与护理过程，增强患者对治疗护理的依从性，达到治疗与护理的最佳效果。另外，由于蛇咬伤患者多为田间务农者，经济条件相对较差，通过CNP的实施，缩短了平均住院日，能减轻患者的经济负担。

3.3 蝮蛇咬伤CNP的优越性 (1)重点突出。结合蝮蛇咬伤病情紧急的特点，重点突出了尽快解毒治疗、病情观察和健康教育的重要性。(2)操作性强。从预实验的情况来看，本研究构建的蝮蛇咬伤CNP操作性强，专用的评估与观察记录单、健康教育记录单都以打勾为主，书写简单且重点突出，便于临床护士将大量的时间用于患者的直接护理。(3)有利于护理质量管理。将病情观察和健康教育的要点制成专用记录单，能促使护士规范落实。既能有效防止遗漏，又能使护理过程有条不紊。CNP健康教育记录单挂在患者床尾，宣教后让患者或家属签字，在引导患者主动参与、提高宣教效果的同时，还能督促护士及时、认真完成各项宣教任务。护士长在环节质量管理过程中也能随时掌握与评估CNP的执行情况，确保各项治疗护理措施的有效落实。

[1] 杜锦萍,杜萍,叶文琴,等.颅脑损伤患者急诊临床护理路径的研究进展[J].解放军护理杂志,2009,26(10A):43-45.

[2] 汪洋,熊京,吴河水,等.乌司他丁对蝮蛇咬伤患者肝肾功能的保护作用[J].中国急救医学,2004,24(7):538-539.

[3] Gurzick M,Kesten K S.The impact of clinical nurse specialists on clinical pathways in the application of evidence-based practice[J].J Prof Nurs,2010,26(1):42-48.

[4] Oreja-Guevara C,Miralles A,García-Caballero J,et al.Clinical pathways for the care of multiple sclerosis patients[J].Neurologia,2010,25(3):156-162.

[5] 李建萍,叶文琴,田梅梅,等.重症急性胰腺炎患者监护期间实施临床路径的效果[J].解放军护理杂志,2012,29(2B):17-22.

[6] 招远祺,赵敏,吴大嵘,等.Delphi法在急性缺血中风临床路径诊疗方案中的可靠性分析[J].新中医,2011,43(6):14-16.

[7] 杜彩凤,王天芳,吴秀艳,等.基于专家咨询问卷调查的更年期综合征常见证候要素[J].中西医结合学报,2010,8(8):757-761．

[8] 范树腾，戴冬梅.三级甲等综合性军队医院临床护理质量综合评价校正法的构建与应用[J].解放军护理杂志,2011,28(2B):14-17.

[9] 李沛良.社会研究的统计应用[M].北京:社会科学文献出版社,2002:113-114.

(本文编辑：郁晓路)

ConstructionoftheClinicalNursingPathwayofAgkistrodonHalysBite

Ma Xiujun1,Wang Weizhong1,Tang Shuqing1, Li Li2, Ye Wenqin2

(1. General ward，Zhuqiao Community Health Services Center，Pudong New Area，Shanghai 201323，China；2. Nursing Department，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

author：Ye Wenqin，E-mail：wq1718@163.com

ObjectiveTo construct the Clinical Nursing Pathway(CNP) adapt for Agkistrodon Halys Bite.MethodsBased on literature review, qualitative interview and medical records review, the preliminary framework of CNP was created, and the questionnaire was further formed for experts to carry out a two-round consultation with 16 experts in the related field by using Delphi Method.ResultsThe positive coefficients of the two-round consultation were 100.0% and 93.8% respectively; the authoritative coefficients were both 0.86; the coordinate coefficients of the first and second level entry were 0.336 and 0.304 respectively(P<0.01);the two fist level entries were combined in key steps, one second level entry added on the path out standard, and two second level entries added on the assessment record sheet, the final establishment of the CNP of Agkistrodon Halys Bite includes path in and out standard, forms of CNP, the care scheme of the key steps, observations and assessment record sheet and health education record sheet.ConclusionThe two-round consulting results are reliable. The constructed CNP of Agkistrodon Halys Bite can provide reference to choose nursing intervention program for special disease.

agkistrodon halys bite； clinical nursing pathway；nursing administration research

2013-05-05 【

】 2013-10-27

上海市浦东新区科技发展基金创新资金医疗卫生项目(PKJ2011-Y27)

马秀君，本科，主管护师，主要从事临床护理及护理管理工作

叶文琴，E-mail：wq1718@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.006

R595.8；R197.323

A

1008-9993(2014)02-0024-04