腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响

褚冬梅 刘荣霞 杜习霞

·论著·

腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响

褚冬梅 刘荣霞 杜习霞

目的探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术后影响卵巢储备功能的因素。方法选取因卵巢囊肿行腹腔镜卵巢囊肿剥除手术的患者60例，试验组40例为卵巢子宫内膜异位囊肿，对照组20例为卵巢成熟性囊性畸胎瘤。分别于手术前、术后1个月、术后6个月测血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。结果对照组术前、术后各检测指标均无明显变化(P>0.05)。而试验组术后1个月血清FSH、LH升高明显，E2降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，各项指标虽较术前有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论卵巢囊肿性质是腹腔镜卵巢囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响因素。

腹腔镜；卵巢囊肿剥除术；卵巢储备功能；囊肿性质

子宫内膜异位症是指一种表现为有生长功能的子宫内膜组织在子宫以外的部位出现,合并周期性出血的妇科疾病。主要症状为不孕、月经异常、性交痛、盆腔包块、盆腔疼痛及痛经等，且盆腔组织广泛粘连，该疾病的发生会给患者的身心健康造成较为严重的不良影响。腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术可以明确临床诊断、减灭病灶、促进生育、减轻疼痛，已被广大患者所接受,并已成为卵巢子宫内膜异位囊肿首选的治疗方案[1]。腹腔镜手术因具有创伤小，术中出血少，视野清楚，能发现微小病灶，粘连轻、术后恢复快、住院时间短、能同步完成诊疗,准确判断病灶部位等优点，近年来受到广大患者的青睐。但是，腹腔镜卵巢囊肿剥除术后,可能出现卵巢储备功能下降，极少数患者出现卵巢功能早衰[2]。本研究探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术后卵巢功能的影响因素,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年1月我院收治的因卵巢囊肿行腹腔镜囊肿剥除的患者60例，年龄22～33岁，平均年龄28.2岁；无内分泌紊乱疾病及激素类药物使用史。术后病理报告为卵巢子宫内膜异位囊肿40例，为试验组40例，术后病理报告为卵巢成熟性囊性畸胎瘤为对照组20例。2组术前体重指数(BIM)、年龄等差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均行血、尿常规、血凝四项、离子测定、肝肾功能及血糖等化验，结果均无手术禁忌证，所有患者均有微创意愿，自愿接受腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。

1.2 方法 全麻下行腹腔镜手术，患者取头低臀高体位，头低脚高倾斜30°,术中全程监护患者血压、心率、血氧饱和度等。碘伏液消毒术野皮肤、外阴、如需上举宫器者消毒阴道各3遍,留置导尿管及放置举宫器,常规铺巾。脐孔进镜，如囊肿体积大，则选择脐上1～3 cm进镜。脐孔或脐上进气针,CO2气腹压力维持在12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。气腹形成后于脐孔或脐上做10 mm穿刺孔，10 mm 戳卡穿刺进入腹腔，置入腹腔镜探查，先进行盆、腹腔初步探视。在下腹两侧相当于麦氏点及其左侧对应部位、耻骨联合上2 cm左旁开4 cm各穿刺5 mm、10 mm、5 mm穿刺孔。术中先钝、锐性分离影响手术过程的粘连，恢复盆腔脏器的正常解剖位置，再行囊肿剥除。平行于卵巢纵轴方向于囊肿壁薄弱处剪开或于破口处撑开卵巢皮质至囊壁，寻找卵巢与囊肿壁界限，钝性分离囊肿壁，术者与助手分别用抓钳抓住卵巢正常组织与囊肿壁,反向撕、卷囊壁直至全部剥离,如囊肿过大,可切除部分破损的皮质;边剥离边冲洗创面，边冲水边双极电凝，忌长时间盲目电凝，功率30 W。术毕复方氯化钠溶液反复冲洗盆腔，观察冲洗液确系澄清，对年轻有生育要求者则采用局部涂抹透明质酸钠防粘连，放尽CO2,拔除各套管，可吸收线缝合各切口，尿管保留开放至术后24 h。术中出血量少于100 ml,实施手术的为同组医生,术后视术中情况予抗炎、补液、止血治疗,术后未出现感染、盆腔血肿等严重围手术期并发症。

1.3 观察指标 术前最后1次月经的第2～5天用放射免疫法检测血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，术后1个月、6个月分别检测上述指标。

2 结果

对照组术后1个月、6个月血FSH、LH较术前升高，E2较术前降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。而试验组术后1个月、6个月血FSH、LH较术前升高，E2较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组观察指标比较

组别FSH(mU/ml)LH(mU/ml)E2(pg/ml)对照组(n=20) 术前5.11±0.525.05±2.3866.83±14.30 术后1个月6.05±0.487.13±2.2258.51±13.23 术后6个月5.56±0.676.06±2.1960.16±18.03试验组(n=40) 术前5.25±1.225.12±2.3546.94±3.38 术后1个月10.13±1.65*8.96±0.93*21.50±1.67* 术后6个月6.38±2.51*6.21±2.37*38.69±3.33*

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

卵巢囊肿是育龄女性常见的疾病，其中以子宫内膜异位囊肿最为多见，其可引起盆腔广泛粘连，导致慢性盆腔痛及不孕。卵巢子宫内膜异位囊肿是育龄女性的一种常见及多发的疾病，且发病率目前有不断上升的趋势[3]，严重影响广大女性生育功能及身心健康。研究显示，子宫内膜异位症在晚育、少育的女性中占有较高比例，且多数患者有生育要求，因此在剥除卵巢囊肿的同时注意卵巢功能的保护具有非常重要的意义[4]。腹腔镜是诊断卵巢子宫内膜异位症的金标准，能够同时达到明确临床诊断及治疗的目的。腹腔镜治疗能够最大限度地清除子宫内膜异位病灶、分离盆腔粘连、缓解疼痛、减少复发及术后的粘连，并能够恢复盆腔器官的正常解剖状态，改善盆腔环境。优点：(1)由于腹腔镜下手术是在不开腹的情况下实施,手术过程中避免长时间的盆腹腔脏器的暴露，避免纱布、手套等对组织的直接刺激，术后粘连发生率低，感染发生率低，可减少术后脏器粘连的发生；(2)腹腔镜有放大作用,术野被放大6～8倍,更为清晰、开阔,可发现一些开腹手术无法发现的微小病灶,提高手术的成功率；(3)腹腔镜手术最大切口长1 cm，切口小、出血少,患者术后恢复快,从而缩短患者住院时间,降低医疗成本，减少住院费用。腹腔镜手术为微创手术，手术过程中避免长时间的腹腔暴露及手套、纱布对组织的直接刺激，术后粘连发生率低，电凝止血避免缝合卵巢门部血管，卵巢血运少受影响[5]，已成为卵巢囊肿首选术式。腹腔镜手术在卵巢囊肿患者中的应用越来越广泛，术后出现的卵巢功能下降甚至卵巢早衰也逐渐引起了临床的重视。本研究中显示腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除手术前后卵巢功能无明显改变，而腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢功能有下降的风险。从而看出卵巢囊肿性质是术后卵巢功能的独立影响因素。子宫内膜异位症的自身的特点如对卵巢组织的浸润、破坏，与周围组织粘连，电凝止血不当以及子宫内膜异位囊肿与正常卵巢皮质层次不清等，都可导致手术后卵巢储备功能下降。卵巢子宫内膜异位囊肿影响卵巢功能的可能原因有：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿可破坏正常卵巢组织、浸润卵巢皮质。而且卵巢子宫内膜异位囊肿囊壁与卵巢关系紧密,剥离囊肿时有可能去除部分正常的卵巢组织[6];(2)卵巢子宫内膜异位囊肿一般盆腔粘连严重，甚至卵巢、输卵管粘连成团，盆腔失去正常解剖结构而无法辨认，且囊肿壁与卵巢皮质致密粘连,界限不清,剥离囊肿过程中有可能切除部分正常的卵巢组织[7]，从而导致卵巢储备能力下降,影响激素的分泌；(3)卵巢子宫内膜异位囊肿血管增生明显,术中易渗血，电凝止血时引起卵巢热损伤的机率也增加，过度的电凝止血可造成对卵巢组织的热损伤,影响卵巢的血运，尤其在卵巢门处可以存在有功能的卵巢组织,此处血供丰富,有丢失卵泡的风险。随着卵巢侧支循环的建立，卵巢血供逐渐恢复，一般需6个月左右的时间。腹腔镜卵巢囊肿剥除术中注意事项：(1)正确选择止血方式，应边剥离边用0.9%氯化钠溶液冲洗囊肿剥离面，看清出血点后再电凝止血，不可待囊肿全部剥离后再对整个卵巢创面电凝，以减少卵巢组织的热损伤。(2)正确选择卵巢切口，可以撕开扩大破口找到囊肿壁与卵巢组织界限。(3)正确判断囊肿的剥离层次，腹腔镜下可以通过判断正常卵巢组织和囊肿壁的颜色、囊肿表面的光滑程度来判断，正常卵巢组织多呈粉红色，而囊肿壁一般呈灰色或灰黄色，囊肿剥离多从层次清晰的部位开始。

1 Whiteside JL,KeupHL.Laparoscopic management of the ovarianmass: a practical approach.Clin Obstet Gynecol,2009,52: 327-334.

2 周应芳.子宫内膜异位症治疗中的过度与不足.中国实用妇科与产科杂志,2011,27:503-506.

3 Muzii L,Bianchi A,Bellati F,et al.Histologic analysis of endometriomas:what the surgeon needs to know.Fertil Steril,2007,87:362-366.

4 Horikawa T，Nakagawa K，Ohgi S，et al．The frequency of ovulation from the affected ovary decreases following laparoscopic cystectomy in infertile women with unilateral endometrioma duringa natural cycle．J Assist Reprod Genet，2008，25:239-244．

5 Busacca M,Riparini J,Somigliana E,et al.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endo-metriomas.Am J Obstet Gynecol,2006,195:421-422.

6 Muzii L,Bianchi A,Bellati F,et al.Histologic analysis of endometriomas:what the surgeon needs to know.Fertil Steril，2007,87:362-366.

7 Hachisuga T，Kawarabayashi T．Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles．Hum Reprod，2002，17:432-435.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.14.034

050011 河北省石家庄市第四医院

R 713.6

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1002-7386(2014)14-2154-02

2013-12-11)