硝普钠处理急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的临床疗效和安全性

简立国，刘士超，丁同斌，赵江涛，程 栋

郑州大学第二附属医院心内科 郑州 450014

硝普钠处理急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的临床疗效和安全性

简立国△，刘士超，丁同斌，赵江涛，程 栋

郑州大学第二附属医院心内科 郑州 450014

△男，1971年9月生，博士，副主任医师，研究方向：心血管病的介入诊治，E-mail:jlg0919@163.com

硝普钠；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；无复流

目的：评价硝普钠处理急性心肌梗死(AMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中无复流现象的临床疗效和安全性。方法选择PCI术中出现无复流现象的72例AMI患者为研究对象，分为硝普钠组36例和硝酸甘油组36例。针对PCI术中出现的无复流现象，两组经微导管向冠状动脉病变远端分别迅速注入硝普钠或硝酸甘油，10 min后行冠状动脉造影进行靶血管TIMI血流分级；比较两组术中和术后24 h血压、术后30 d内主要不良心血管事件(MACE)发生情况及超声心动图测定的左室射血分数(LVEF)和左室舒张末内径(LVEDD)。结果两组TIMI靶血管血流分级差异无统计学意义(P=0.262)；术中和术后24 h血压均未出现较大幅度变化(P>0.05)；术后30 d内两组MACE发生率差异无统计学意义(P>0.05)；术后30 d硝普钠组LVEF、LVEDD均优于硝酸甘油组(t=2.330、4.908,P<0.05)。结论经微导管向冠状动脉病变远端注入硝普钠可有效处理在AMI患者PCI术中出现的无复流现象，安全易行。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的首选治疗策略是直接行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，大量的循证医学证据均表明PCI可明显改善患者预后，降低病死率和再梗死率[1]。AMI发病的最主要机制为冠状动脉内不稳定斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，导致血管急性闭塞[2]。部分患者开通梗死相关动脉(infarction related artery,IRA)后会发生无复流或慢血流现象。无复流现象是指在无明显的持续机械性改变(如夹层、痉挛、血栓形成、残留狭窄、急性闭塞)的情况下，冠状动脉造影显示无前向血流或前向血流显著减慢(TIMI 0～1级)和前向血流轻度减慢(TIMI 2级)的现象[3]。冠状动脉无复流是AMI急诊PCI术中的常见并发症，是AMI远期主要不良心血管事件(MACE)的独立预测因子，也是并发恶性心律失常、心力衰竭、心包填塞、心脏破裂的重要因素[4]。因此及时有效地处理PCI术中的无复流现象对患者的预后至关重要。如何预防及迅速处理无复流现象并恢复心肌水平的再灌注是心血管内科医生十分关注的问题。作者对经微导管向冠状动脉病变远端注入硝普钠处理AMI患者PCI术中无复流现象的临床疗效和安全性进行了探讨。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2011年9月至2013年9在郑州大学第二附属医院接受PCI治疗且术中出现无复流、慢血流现象的72例AMI患者为研究对象，分为硝普钠组36例和硝酸甘油组36例。入选标准：①符合世界卫生组织关于AMI的诊断标准。②开通IRA后冠状动脉造影结果显示病变远端血流明显减慢(TIMI 2级，慢血流)或丧失(TIMI 0～1级，无复流)，且无内膜撕裂、夹层、血栓栓塞等机械性梗阻。排除标准：严重感染、严重肝肾功能损害、恶性肿瘤、凝血功能障碍等。研究对象均签署知情同意书。

1.2治疗方法两组患者均在发病12 h内急诊行PCI。术前均给予氯吡格雷600 mg和阿司匹林300 mg；术前冠状动脉造影时给予肝素注射液3 000 U，术中按100 U/kg进行追加，手术每延长1 h追加肝素注射液1 000 U。经桡动脉或股动脉途径，按照标准Seldinger 法行冠状动脉造影和PCI。置入支架直径按照(1.0～1.1):1进行选择。药物洗脱支架均完全覆盖病变，支架释放压力为808～1 944 kPa[5]。针对PCI术中出现无复流或者慢血流现象，硝普钠组经微导管在病变远端迅速注入硝普钠 50～200 μg，硝酸甘油组给予硝酸甘油100～200 μg，10 min后行冠状动脉造影评定靶血管TIMI血流分级。PCI术后均给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班0.075～0.150 μg/(kg·min)，持续滴注36 h，同时给予他汀类、β受体阻滞剂等常规药物治疗，并对基础疾病(高血压、高血脂和糖尿病)进行治疗。

1.3观察指标①临床基线资料特征，包括年龄、性别、血脂、血压、肥胖、吸烟、发病至PCI时间、既往PCI史及心力衰竭Killip分级等，术前两组各有10例进行超声心动图检查测得左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)。②冠状动脉造影基线资料和PCI相关指标，包括病变血管、心肌梗死部位、梗死相关血管、分叉狭窄病变、病变血管钙化程度以及支架的类型、直径和长度等。③给药10 min后靶血管TIMI血流分级，按经典标准分为0～3级[6]。④术后30 d MACE发生情况，包括再发心肌梗死、顽固性心绞痛、急性心力衰竭、心源性死亡、靶血管再次血运重建等。⑤术中和术后24 h的血压。⑥术后30 d由超声心动图测定LVEF、LVEDD。

1.4统计学处理应用SPSS 19.0对数据进行统计学分析。两组临床基线资料、冠状动脉造影基线资料及PCI相关指标的比较采用两独立样本t检验、χ2检验或精确概率法,两组术后LVEF、LVEDD的比较采用两独立样本t检验，靶血管血流分级、MACE发生率的比较采用精确概率法，两组术中、术后24 h血压的比较采用重复测量数据的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者临床基线资料的比较见表1。

2.2两组患者冠状动脉造影基线资料和PCI相关指标的比较见表2。

2.3两组给药后靶血管TIMI血流分级比较见表3。

表1 两组患者临床基线资料的比较

续表1

*：精确概率法；#：该检查样本量为10。

表2 两组患者冠状动脉造影基线资料和PCI相关指标的比较

表3 两组给药后靶血管TIMI血流分级比较 例(%)

P=0.262。

2.4两组血压变化情况两组术中给药后和术后24 h血压均未出现较大波动，见表4。硝普钠组低血压2例，有1例患者在未给予升压药物前血压升高至正常；硝酸甘油组低血压4例，均在给予升压药物后血压恢复至正常水平。

2.5两组术后30dMACE发生率及LVEF、LVEDD的比较见表5。硝普钠组术后30 d LVEF、LVEDD较硝酸甘油组为优，两组MACE发生率差异无统计学意义(P<0.05)。

表4 两组术中给药后和术后24 h血压的比较

1 mmHg=0.133 kPa。

表5 两组术后30 d MACE发生率及LVEF、LVEDD的比较

*：精确概率法。

3 讨论

无复流现象的发生机制虽然尚不完全清楚[7]，但普遍认为，冠状动脉微血管栓塞、微循环血管痉挛、再灌注损伤、血管内皮细胞缺血性损伤、炎症反应和氧化应激、血小板激活等多种因素导致的严重的冠状动脉微血管功能障碍及冠状动脉微循环阻力增加是无复流发生的关键因素[8]。针对无复流现象的处理，目前大致分为药物治疗措施(主要是血管扩张剂的应用)和机械性措施(主要包括血栓抽吸导管装置、远端保护装置等)。硝普钠作为最常用的血管扩张剂之一，近年来其治疗无复流现象的价值逐渐受到人们的关注。

以往人们认为硝酸甘油在处理无复流中发挥重要作用。但越来越多的研究[9-10]显示，硝酸甘油虽然有迅速扩张血管、抗缺血的作用，但对冠状动脉微血管的作用很小，并不能有效处理无复流现象。硝酸甘油通过血管壁代谢产生NO，阻力微小动脉却不能使硝酸甘油代谢成NO或亚硝基产物，这与较大的非阻力血管不同，因此硝酸甘油对扩张阻力微小动脉作用微弱甚至无效。硝普钠具有扩张动脉和静脉平滑肌的双重作用，而对心肌收缩性或其他类型平滑肌的影响不大，其血管舒张作用与交感神经系统相互作用有关，但不依赖于任何肾上腺素受体或活性中心。硝普钠作为NO的直接供体，不需要微血管平滑肌细胞代谢即可产生NO,NO是内皮细胞衍生舒张因子，可显著扩张阻力微小动脉，优先舒张冠状动脉的微循环，从而有效地诱导冠状动脉充血，改善心肌灌注水平；它还可以有效抑制血小板黏附，抑制血管平滑肌细胞和内皮细胞的增殖和迁移，抑制多核中性粒细胞向冠状动脉内皮细胞的黏附与聚集，减轻内皮炎症；因此硝普钠在无复流现象的治疗中可发挥重要的作用。Youssef等[11]在PCI术中出现无复流现象时，经冠状动脉注射硝普钠，观察患者的TIMI血流分级和帧数，发现患者的冠状动脉血流速度明显改善，心肌灌注水平显著提高，并且不增加手术并发症的风险，如低血压、心律失常、猝死等。Pasceri等[12]在对AMI患者急诊行PCI术中出现无复流现象时给予硝普钠，无复流现象得到了逆转。

Zhao等[13]应用133氙洗脱技术，观察冠心病患者分别给予硝普钠和硝酸甘油后的局部心肌血流情况，发现硝普钠对阻力血管产生影响，并导致冠状动脉血流在远离缺血带的区域重新分配，导致冠状动脉窃血现象，但不影响容积血管，硝酸甘油则不然。该研究为了避免发生因窃血现象诱导的心肌缺血，采用经微导管直接在梗死相关冠状动脉病变远端快速注入硝普钠或硝酸甘油，结果两组患者给药后靶血管TIMI血流分级、血压变化情况及MACE发生率差异并无统计学意义，但硝普钠组TIMI血流3级率达到72.22%，无1例出现冠状动脉窃血现象，而硝酸甘油组TIMI血流3级率仅为55.56%；硝普钠组低血压2例，有1例患者在未给予升压药物前血压升高至正常；硝酸甘油组低血压4例，均在给予升压药物后血压恢复至正常水平；术后30 d硝普钠组LVEF和LVEDD均优于硝酸甘油组。

上述结果说明经微导管向冠状动脉病变远端注入硝普钠可有效处理AMI患者PCI术中出现的无复流现象，有效解除冠状动脉微循环障碍，明显改善心肌组织水平再灌注，对患者心功能及近期预后有积极意义，不增加MACE发生率，安全易行。该研究由于样本量较少，随访时间较短，研究结果仍需大规模临床试验去证实。

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(2014-01-19收稿 责任编辑王 曼)

Clinical efficacy and safety of nitroprusside disposed no-reflow phenomenon for patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention

JIANLiguo,LIUShichao,DINGTongbin,ZHAOJiangtao，CHENGDong

DepartmentofCardiovascular，theSecondAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014

nitroprusside;acute myocardial infarction;percutaneous coronary intervention;no-reflow

Aim: To evaluate the clinical efficacy and safety of nitroprusside disposed no-reflow phenomenon for patients with acute myocardial infarction(AMI) during percutaneous coronary intervention(PCI). Methods: A total of 72 patients with AMI who had no-reflow phenomenon during PCI treatment were divided into nitroprusside group(n=36) and nitroglycerin group(n=36). Nitroprusside or nitroprusside was rapidly injected into the distal coronary artery lesions through micro catheter, and 10 min later, TIMI flow grade was assessed by coronary angiography. Blood pressure of intraoperative and 24 h after operation, major adverse cardiovascular events(MACE) incidence and the cardiac function(LVEF and LVEDD) in the first thirty days after PCI were compared between the two groups. Results: There was no significant difference in TIMI flow grade(P=0.262) and MACE incidence(P>0.05) between the two groups; intraoperative and postoperative blood pressure were not significantly changed(P>0.05). LVEF and LVEDD were higher in nitroprusside group(t=2.330,4.908,P<0.05).Conclusion: Nitroprusside could effectively dispose no-reflow phenomenon in patients with AMI during PCI, and is safe and easy.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.06.022

R541.1