小切口膝关节表面置换术治疗膝关节骨性关节炎的短期疗效观察

赵公吟,郁忠杰

(江苏省常州市第二人民医院,江苏 常州,213003)

现代人工全膝关节表面置换术(TKA)发展至今已有30余年的历史。国内外均有大量的长期而系统的患者随访资料，其结果是令人鼓舞的。目前，人工全膝关节表面置换术已被公认为骨科学领域最成功的手术技术之一，在治疗晚期膝关节病变方面占据了不可替代的地位[1-2]。传统的人工全膝关节表面置换术，其手术切口一般约20 cm,并伴有广泛的肌肉软组织显露，往往需要切断股内侧肌在髌骨上的止点并向外翻转髌骨，这就会对伸膝装置和髌上囊产生干扰及损伤，患者术后早期常常因膝关节疼痛剧烈、伸膝装置无力而导致康复时间延长。微创技术(MIS)是上世纪末兴起的一种外科手术理念，其以最小的手术侵袭和组织生理干扰达到最佳的外科治疗效果。微创技术不仅是手术切口小，其核心内容是在保证常规外科手术效果的前提下，减少手术对周围组织创伤和生理功能的干扰，达到更小的手术切口、更少的组织损伤、更轻的全身反应、更快的康复周期及更好的心理效应[3-4]。Bonutti提出微创标准切口长度小于14 cm,根据此标准，本院骨科自2012年1月—2014年1月采用微创人工膝关节表面置换术治疗膝关节骨性关节炎200例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共78例83膝，其中男28例30膝，女50例53膝，年龄59～87岁，平均67.9岁；左膝43例，右膝40例；均否认车祸、高处坠落等明显外伤史，否认股骨远端、胫骨近端及胫骨平台骨折病史。临床表现主要为无明显诱因出现单侧或双侧膝关节疼痛，疼痛以行走、负重时明显，上下楼梯时疼痛严重，影响日常行走、休息。经口服非甾体类药物、关节腔内注射透明质酸钠等治疗后无明显效果，在83膝中有45例曾行镜下关节腔探查清理术。以上患者均有强烈改善膝关节疼痛症状及膝关节活动度的要求。入院后常规检查类风湿因子(RF),抗环瓜氨酸肽抗体(抗-CCP),血沉(ESR)及CRP,HLA-B27等指标，排除类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮等结缔组织病及自身免疫系统疾病所引起的膝关节关节改变。入院后完善术前常规检查，如心脏扇超，双下肢动静脉彩超，胸片，血常规，肝肾功能，凝血常规等检查；摄双下肢全长片及膝关节站立位正侧位片。同时根据X片测量其下肢力学轴线与躯干纵轴之间，股骨解剖轴与下肢力学轴线之间，胫骨解剖轴与躯干纵轴之间的角度以供术中参考，测量膝关节屈伸活动情况，膝关节内外翻情况，同时根据KSS评分标准进行术前评分，同时根据X片及术前双膝关节全长片行KL积分评分。凝血常规正常前提下予以低分子肝素皮下注射抗凝至术前1 d。术前30 min给予一代头孢预防性使用。

1.2 手术方法

均采用连续硬膜外麻醉、股神经阻滞麻醉或全身麻醉，麻醉效果满意后取仰卧位，患肢于电动止血带缠绕，压力控制在60 kPa,常规消毒铺巾，手术在止血带作用下进行。手术切口采用经股内侧肌入路，沿髌骨内侧1/3做一直切口，长8～12 cm,远至关节间隙远侧的3 cm处(在胫骨结节内缘5 mm)，近至髌骨上缘的近侧3 cm处，在距髌骨内侧缘1 cm处沿髌骨缘弧形切开内侧支持带，向近端延伸至髌骨上极2 cm处到达髌骨内上角，沿肌纤维方向从正中切开股内侧肌斜头(VMO)2 cm,使膝关节能屈曲达70°～90°为宜，髌骨向外推移但不翻转即能显露膝关节。胫骨侧截骨，选用髓外定位系统，垂直于胫骨解剖轴截骨，并有4°的后倾，股骨侧截骨，选用髓内定位系统，使用前参照截骨，旋转力线参照通髁线，在后髁缺损的患者参照Whiteside和Arima线，截骨时保持外翻6°，外旋3°，但在外翻膝中参照6°～8°的截骨，内翻膝参照4°～5°的截骨；在必要时做软组织及侧副韧带的松解，保证术后软组织平衡，均采用屈曲间隙技术，并在术中予以髌骨缘去神经化，常规放置负压引流管1根。2组患者均使用Gemini MKⅡ型假体设计(LINK,BRD),骨水泥固定。所有患者均未行髌骨置换。

1.3 术后处理

术后患肢予以厚棉垫加压包扎，予一代头孢预防性使用72 h，术后6 h嘱患者行踝泵练习，于术后第1天予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗，根据患者情况补液量控制在1 500～2 000 mL，结合患者术后血红蛋白及红细胞压积情况决定是否予以输血治疗。常规术后48 h拔除伤口引流管，同时双下肢均穿弹力袜，摄片，并在助行器辅助下嘱患者下床活动。术后48 h拔除引流管，术后当日即开始用冰袋敷患侧膝部至手术切口拆线。出院后于术后2周、1个月、3个月、6个月和1年复查拍摄患膝X线片，并进行随访，在随访中根据KSS分标准进行评分并观察其膝关节屈伸角度与术前做比较。KSS分为膝关节评分和功能评分，膝关节评分共计100分，包括疼痛50分，活动范围25分；功能评分共100分，上下楼梯50分，行走距离50分。

2 结 果

83膝有79膝术后获得随访，随访3～27个月，平均13.4个月，其中有2例因外伤致假体松动、下沉，2例出现膝关节术后感染。在最终的随访中，膝关节评分82～94分，平均88分；功能评分72～96分，平均86分；膝关节屈曲度90°～130°，平均110°; 膝关节伸直度0°～10°，平均5°。根据KSS评分标准，术后随访膝关节及功能评分、膝关节屈曲角度结果见表1。

表1 手术前后膝关节评分和功能评分结果

3 讨 论

3.1 手术适应证

术前根据患者X片行KL积分评分，同时结合患者症状行KSS评分及痛觉评分，术前对患者病情和其对于术疗效期望的了解显得非常必要和重要，特别是本组病例均为退变性骨性关节炎患者，均已口服止痛药物或经关节镜关节腔探查清理术，但效果均不佳，临床症状明显，即持续而无法缓解的疼痛加上膝关节的功能障碍已经明显影响到日常生活，患者希望改善目前症状的愿望较强烈即术前期望值较高。行TKA前患者对手术后疗效的期望值对术后疗效有重要的影响，虽然术前患者的期望值越高术后获得的疗效越好，但同时也应注意到，术后未达到术前期望的患者则构成了TKA术后疗效不满意的比例[5-6]。事实上，行TKA术后期望值达到的患者的满意度往往大大超过术前原本的期望。本组患者的期望值均较高，术后随访中临床疗效令人满意。Becker等的研究得出，术前对手术效果怀有较高的期望值并且术后期望值得到很大程度满足的患者比期望值和满意度低的患者临床疗效要好。基于此，术前对患者进行宣教和沟通，了解并掌握其对手术的期望值，术后随访过程中注意对其术后满意度的回访，有助于提高临床疗效。

3.2 微创操作要点及运用体会

Bonutti等提出的微创标准切口长度为小于14 cm，作者体会是在小切口而进行的手术视野的充分暴露前提下，手术操作时对机体组织损伤最小以利于术后康复则是微创的良好体现。本组采用手术入路的优点即体现在对软组织的损伤小。本组全膝关节置换均采用Bonutti提出的经股内侧肌入路，长约12 cm，切开皮肤后进入肌肉间隙，打开筋膜下层，暴露股内侧肌及其在股四头肌肌腱与髌骨内侧面的肌腱膜，屈膝后以髌骨内上缘为起点，沿股内侧肌斜形纤维走向锐性切开股内侧肌斜头的2 cm左右肌肉全层，在髌骨上方进入关节囊。再向下沿髌骨内侧缘切开内侧关节囊至胫骨结节内侧，切开时保留部分与髌骨相连的软组织袖以便于关闭切口时缝合。松解外侧髌股韧带，在膝关节伸直位将髌骨向外推移后屈曲膝关节即能暴露膝关节，在外翻髌骨后用牵开器维持此状态同时维持膝关节屈曲竖直体位以便丁截骨操作。此入路方式的优点表现为在股内侧肌中间部分打开间隙，保护了股四头肌肌腱附着及髌骨上方整个伸膝装置的稳定性，既能减少对伸膝装置的损伤，减少术中及术后出血量，也能较好地暴露手术视野[7-8]。手术中出血及损伤较小，由于术中剥离较少，术后早期疼痛程度降低和术后膝关节可以早期活动，早期疗效较好。本组112例术后第1天即可行疼痛可耐受性膝关节功能活动，术后48 h拔除手术切口引流管后即可开始使用助行器下地活动，这与术中操作损伤少有较大关系。手术切口在术后12 d左右愈合而拆线，其中2例术后出现术后感染，1例手术切口至3个月时才完全愈合，切口下端(胫骨结节上方)一小段总有渗液出现；另1例出现小腿皮肤发红疼痛的症状，考虑假体周围感染，二期行间隔膝手术，作者分析为假体的排异反应或皮下缝合丝线的排异反应而非切口及术中损伤原因。此手术入路的缺点主要表现为对于肥胖或膝关节屈曲活动范围过小的患者，手术操作时术野的暴露难度及整个手术操作难度将提高。

3.3 术中操作时的截骨要点

在手术过程中重点与难点就表现在股骨及胫骨的截骨上：准确的截骨有利于术后临床疗效的提高，下肢原本存在畸形的患者可通过截骨进行矫正，而无畸形的患者更应注意把握下肢力学轴线的角度以期在术后不影响此良好力学轴线。正常人体下肢存在三个重要的角度，下肢力学轴线即自股骨头中心延至踝关节中心，并通过或位于膝关节中心附近，相对于躯干纵轴有3°外翻，股骨解剖轴与下肢力学轴线有6°外翻，胫骨解剖轴与躯干纵轴有2°～3°内翻。手术过程中对于这三个角度的把握主要是通过髓内和髓外定位系统辅助截骨的手术操作来完成，当然术前对所摄患肢站立位下肢全长X线片进行这三个角度的测量以便了解患者情况以进一步指导术中的定位与截骨也显得非常必要。本组均行术前X线，双下肢全长片三角度测量，对手术有指导性帮助。截骨过程中在定位系统的指导及保证下肢力线的前提下要尽量少地截骨，截骨平面尽量要少的重要原因有两点：一是为日后翻修留有足够的骨量；二是胫骨截骨截得越深，胫骨平面越小，导致假体就越小，若截骨截得较多，假体则相对较大，平台较小，假体易发生应变，从而增加了固定失败及早期假体松动的风险。本组胫骨平台截骨在8 mm左右，与假体厚度相当，作为最小的截骨量，最深处截骨为8 mm时最浅处深度为3 mm就已足够。

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