动脉溶栓术联用尤瑞克林对急性后循环脑梗死患者预后的影响

孟 云,周宏斌,朱言亮

(湖北省襄阳市中心医院,1.神经内科; 2.肿瘤科,湖北 襄阳,441021)

后循环脑梗死是指椎动脉、基底动脉及大脑后动脉及其分支血管阻塞引起脑干、小脑、丘脑、枕叶、颞叶后部等部位的脑组织缺血坏死[1]。后循环大血管闭塞累及脑干、小脑是危及生命的严重脑血管事件，而后循环梗死非溶栓治疗死亡率高达60%～100%。随着神经介入技术的发展，血管内治疗已成为不可替代的手段，早期血管内治疗是影响此类疾病预后的重要因素。起病3 h的合适患者可以开展静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或尿激酶溶栓治疗，有条件者可行动脉溶栓治疗，后循环脑梗死治疗时间窗可适当放宽至起病12～24 h。尤瑞克林是近年研发的I类新药，可舒张脑血管，增加脑血液中的血红蛋白含量，并保护内皮细胞功能，促进侧支循环开放[2]。本研究通过观察动脉溶栓后联用尤瑞克林治疗急性后循环脑梗死患者的有效性及安全性，以探讨其对此类患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2013年12月在本院行动脉溶栓的患者40例，纳入标准: ① 符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的“各类脑血管病诊断要点”中脑梗死的诊断标准[3]; ② 起病后有肢瘫、构音障碍、复视、吞咽困难、共济失调或意识障碍，甚至呼吸困难等后循环缺血症状; ③ 均经计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)、弥散加权成像(DWI)证实为后循环脑梗死，且发病时间为12～24 h; ④ 心、肝、肾功能正常，血液学无溶栓禁忌; ⑤ 家属或患者签署溶栓知情同意书; ⑥ 年龄≤80岁。排除标准: ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周进行过大的外科手术，以及近1周有不可压迫部位的动脉穿刺; ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征除外; ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病; ④ 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据; ⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5,48 h内接受过肝素治疗(aPTT时间超出正常范围); ⑥ 血小板计数<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L; ⑦ 血压：收缩压>180 mmHg,或舒张压>100 mmHg; ⑧ 妊娠; ⑨ 不合作。将患者随机分为2组，每组20例，其中治疗组1(动脉溶栓后加用尤瑞克林)男10例，女10例，年龄30～80岁，平均54岁；治疗组2(急性期动脉溶栓)男12例，女8例，年龄30～80岁，平均56.5岁。同时选择20例拒绝溶栓治疗，且不符合溶栓治疗标准的后循环脑梗死患者作为对照组，其中男14例，女6例，年龄30～80岁，平均59岁。3组年龄、性别比、日常生活能力(ADL)评分、美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分、伴发症评分、既往史评分等一般资料比较差别无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

治疗组40例发病均在12 h内，治疗前均行头颅CT检查，CT示无出血或与神经功能缺损对应的低密度区。入选患者送到放射科导管室，经皮穿刺股动脉将导管插到病侧颈动脉或椎动脉内，采用数字血管减影(DSA)进行脑血管造影，确定闭塞血管的位置，然后将微导管插入病变血管处，根据病情和脑血管闭塞情况选择尿激酶50～100万单位加入生理盐水100 mL中加压滴注，持续20～30 min滴完，复查血管造影，观察血管再通情况及神经体征的变化，决定是否再次用药。治疗组1：溶栓后若患者无特殊不适，即给予尤瑞克林(商品名：凯力康，广东天普生化医药股份有限公司)0.15 PNA单位加入生理盐水250 mL中静脉滴注(注意监测血压，同时避免与ACEI类降压药联用),1次/d，共14 d。若患者出现头痛、烦躁、意识障碍加重等情况，待复查头颅CT排除脑出血后再给予尤瑞克林；治疗组2：溶栓24 h后开始给予抗血小板治疗。2组均先给予拜阿司匹林300 mg,每日顿服,10 d后改为100 mg,银杏达莫活血化瘀，并进行依达拉奉等清除氧自由基的治疗。根据病情需要，对并发糖尿病、高血压、颈动脉斑块、高脂血症等患者，应进行相应的降压、降糖、降脂，抗动脉硬化及稳定斑块等治疗。

2 结 果

2.1 临床疗效比较

40例治疗组溶栓后血管再通率为76.2%,临床好转率为78.4%,梗死区出血率为16.2%,病死率为5%; 20例对照组临床好转率为50.2%,病死率为20%。治疗组临床好转率明显优于对照组，且病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 3组治疗前后NIHSS评分比较

治疗后，治疗组1和2 NIHSS评分均较对照组明显改善(P<0.01),且治疗组1改善程度显著优于治疗组2(P<0.01),见表1。

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较

2.3 3组治疗前后ADL评分比较

治疗后，治疗组1和2 ADL评分均较对照组明显改善(P<0.05或(P<0.01),其中治疗组1改善程度略优于治疗组2，但差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组治疗前后ADL评分比较

2.4 不良反应发生情况

治疗组2例出现口腔出血,2例皮下淤斑,1例消化道出血,1例血压下降，但经对症处理后均恢复正常; 2例复查头颅CT可见点状出血，但仍给予尤瑞克林，并未出现严重并发症。对照组1例出现消化道出血。治疗组不良反应发生率较高，但致死率无增加。

3 讨 论

脑梗死主要由颅外血栓或脑血管局部血栓导致脑供血动脉阻塞所致，治疗关键是溶栓。溶栓疗法是目前治疗脑梗死最有效、最有前途的治疗方法。后循环脑梗死是指椎基底动脉系供血区部位如延髓、脑桥、中脑、小脑、枕叶等的梗死，相对于前循环脑梗死较为少见，但临床症状更严重，预后更差，因此超急性期动脉溶栓的必要性更大。动脉灌注溶栓剂治疗急性脑梗死是随着介入放射技术发展而兴起的溶栓疗法，其立即应用全身或局部的溶栓治疗，使闭塞的血管再通，是恢复脑血流，挽救缺血脑组织的最佳方案。研究[4]表明，早期溶栓治疗使许多严重偏瘫的急性脑梗死患者迅速好转，疗效显著。脑血管造影的动态研究[5]表明，急性脑梗死患者临床症状迅速改善与溶栓治疗导致闭塞的脑血管再通显著相关。本组后循环脑梗死动脉溶栓患者短时间内肌力神志明显改善，脑血管造影显示闭塞血管再通或部分再通，虽同时出现继发出血、再灌注损伤等并发症，但能明显改善患者预后，降低死亡率。

尤瑞克林是从健康男性尿中提取的一种由238个氨基酸组成的丝氨酸蛋白酶，成分为组织型激肽原酶1(HK1)[6]。研究[7]发现,HK1治疗缺血性脑梗死的机制如下：促进红细胞变形能力和氧解离能力；促进组织葡萄糖利用；抑制血小板聚集亢进及血液凝固亢进；催化高分子量和低分子量激肽原水解，产生胰肽酶[8-10]。后者参与局部循环控制、血压控制、钠平衡、炎症和新血管生成等多种生理过程，具有提高脑血管的储备能力和保护缺血半暗带的作用[11-13]。HK1还可保护内皮细胞，促进侧支循环开放，选择性扩张细小动脉及缺血区血管[14]。研究[15]显示,HK1扩张较小的细小动脉作用明显强于较大的细小动脉，扩张较大的细小动脉作用又明显强于较小的动脉，对小动脉扩管作用不明显。为了防止颅内盗血的发生，靶向改善缺血区血液供应对缺血区细胞起保护作用。而HK1能促进损伤部位新生血管的生成，改善缺血部位的血供，能抑制炎症反应及超氧化物的产生，降低还原型辅酶Ⅱ的活性，减少神经元和神经胶质细胞的凋亡和炎症细胞的浸润，具有脑细胞保护作用[16-17]。临床多中心随机双盲对照试验证实，尤瑞克林能够显著改善急性脑梗死患者的神经功能和运动功能[18-19]。本研究结果显示，治疗组临床好转率明显优于对照组，且病死率明显低于对照组；治疗后，治疗组1和2 NIHSS及ADL评分均较对照组明显改善，且治疗组1改善程度优于治疗组2,提示动脉溶栓联合尤瑞克林能显著改善后循环脑梗死患者的预后，其疗效优于单用动脉溶栓治疗。

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