山莨菪碱联合血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜中血小板变化的意义

张敬一,胡永胜,张红军,王 曦,史国兵

(1.沈阳军区总医院 药剂科,辽宁 沈阳,110016; 2.武警辽宁总队医院 普外科,辽宁 沈阳,110034)

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种少见的弥散性血栓性微血管病，以血小板聚集消耗性减少、微血管病性溶血性贫血及微血栓形成为临床特征。该病起病急骤，病情复杂，由于病程较短，且预后差，导致病死率高达90%[1]。TTP治疗主要包括血浆置换，输全血或血浆，使用肾上腺皮质激素、抗血小板药物或免疫抑制剂等，其中血浆置换是目前公认的首选方法。其主要通过降低或清除血浆中血小板聚集因子等致病物质来促进疾病康复，从而使病死率大大降低[2]。山莨菪碱能有效缓解血栓素A2(TXA2)及5-羟色胺(5-HT)所致的血管痉挛，改善微循环，从而避免血栓形成及脏器损害[3]。有研究[4]表明，血小板是反映TTP疗效的最佳指标之一。因此，本研究通过应用山莨菪碱联合血浆置换治疗TTP患者，旨在进一步探讨血小板变化对TTP的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月—2012年6月本院血液科、肾病科、妇产科共收治的TTP患者78例，所有患者均符合《血液病诊断及疗效标准》[5]。将患者随机分为研究组和对照组，每组39例，其中研究组男17例，女22例；年龄24～72岁，平均(47.5±8.8)岁；病程5～132 d,平均18 d; 系统性红斑狼疮5例，干燥综合征5例，产妇11例，原因不明18例。对照组男18例，女21例，年龄23～71岁，平均(46.9±9.1)岁；病程7～128 d,平均21 d; 系统性红斑狼疮4例，干燥综合征6例，产妇8例，原因不明21例。2组患者性别、年龄、病程、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2组患者均采用COBE Spectra血细胞分离机(美国Gambro BCT,Inc)、新鲜冰冻血浆及ACD-A抗凝剂。对照组给予血浆置换治疗，每次40 mL/kg，第1周: 1次/d; 第2周: 1次/2 d; 第3周：共2次。在此基础上，研究组加用山莨菪碱，每次将25 mg/m2山莨菪碱加入至5%葡萄糖溶液中进行稀释，静脉滴注，时间2.0～2.5 h,1次/d,3周为一个疗程。

1.3 观察指标

观察2组治疗前及治疗后第2、5、12、21天血小板计数的变化及不良反应发生情况，并比较2组临床疗效。

1.4 疗效评定

根据《血液病诊断及疗效标准》(第2版)[6]进行疗效评定，治愈：患者症状消失，且血小板、网织红细胞、血红蛋白及血肌酐均恢复正常；有效：50×109/L≤血小板计数<100×109/L,且90 g/L≤血红蛋白水平<110 g/L，其他指标均有所改善；无效：血小板、网织红细胞、血红蛋白及血肌酐均未改善。以(治愈+有效)计算总有效率。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较

研究组治愈率显著高于对照组(P<0.05),且总有效率有高于对照组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组治疗前后血小板计数变化情况

治疗后第2、5、12及21天，2组血小板计数均较治疗前明显增多(P<0.01); 治疗后第2、5及12天，研究组血小板计数显著多于对照组，差异有统计学意义(P<0.01),而2组治疗后第21天比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血小板计数变化情况比较

2.3 2组不良反应发生情况

治疗期间，研究组5例患者出现轻度心悸,8例出现轻度视物模糊、口干等症状，但3 d后症状均消失，可耐受治疗，无烦躁、兴奋、谵语、心绞痛等症状。2组均未见严重不良反应。

3 讨 论

TTP是临床较为少见的血液病，属于血栓性微血管病，具有发病急、进展快、病情严重等特点，临床常表现为微血管性溶血神经系统症状、发热、紫癜及肾脏损害等，其中微血管病性溶血及血小板减少性紫癜是其主要的诊断依据。血栓由血管性血友病因子(vWF)、血小板及少量或无纤维蛋白构成，而终末毛细血管及小动脉内血栓的形成是TTP典型的病理损害。若患者出现血小板减少、微血管病性溶血性贫血及一系列神经症状和体征，则称为TTP“三联征”；若同时伴有发热、肾脏损害等症状，则称为TTP“五联征”。研究[7-8]发现,TTP的发病机制可能与血小板聚集性增强、血管内皮细胞损伤、vWF及vWF-裂解蛋白酶(ADAMTS13)有关。广泛的血管内皮细胞损伤可通过产生大量的vWF因子而增高血浆中以超大聚体(UL-vWF)形式存在的vWF因子，且UL-vWF通过结合血小板而形成血小板聚集，释放5-HT及TXA2,从而使微血管收缩、痉挛，导致血栓形成、血小板大量消耗及微血管病性溶血性贫血。此外，内皮细胞的增加或凋亡也是形成TTP的原因之一[9]。

目前，TTP治疗主要包括血浆置换，输全血或血浆，使用肾上腺皮质激素、抗血小板药物或免疫抑制剂等，其中血浆置换临床应用最为广泛。其不仅能补充机体所需的大量新鲜血浆，快速改善患者机体ADAMTS13活性，还可消除抗ADAMTS13抗体及引发血管内皮损伤的因子，从而达到多靶点治疗TTP的目的，使重要器官得以保护[10]。血浆置换在TTP治疗过程中发挥极为重要的作用，不仅可通过置换血浆补充所需vWF-CP蛋白酶，还可清除血浆中vWF-CP抗体[11]。若患者未能及时接受治疗，病死亡将高达95%以上，而采用血浆置换后，病死率明显降低，通常为8%～30%[12]。有研究[13]表明，血浆置换可有效降低或清除血液中UL-vWF、血小板聚集因子及vWF裂解蛋白酶活性抑制等有害物质，同时引入缺乏的聚集团子抑制物及防止血小板聚集的免疫球蛋白G，以发挥抑制血小板聚集和内皮细胞凋亡的作用，从而促进疾病康复，大大降低病死率。山莨菪碱属于阻断M胆碱受体的抗胆碱药，具有保护血管内皮细胞，缓解再灌注后脂质过氧化损伤及阻止血小板聚集的药理作用。其可通过促进血液流速，缓解TXA2及5-HT所致的血管收缩、痉挛及狭窄，以改善微循环，防止血栓形成，最终使微血管病性溶血得以改善[14]。在TTP 5大主要症状中，血小板减少及微血管病性溶血最为重要。血小板变化是反映TTP治疗效果的最佳指标之一，因此本研究通过观察其变化以探讨山莨菪碱联合血浆置换治疗TTP的效果，结果表明，研究组总有效率有高于对照组的趋势，说明二者联合治疗TTP的效果优于单用血浆置换。治疗后第2、5、12及21天,2组血小板计数均较治疗前明显增多，且治疗后第2、5及12天，研究组血小板计数显著多于对照组，说明二者联合应用较单用血浆置换更能增加血小板计数，提示山莨菪碱可有效减少TTP患者的血小板消耗及微血栓形成，缓解病情，避免恢复期出血的发生。此外，治疗期间,2组均未见严重不良反应，表明二者联合安全性较好。

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