创伤评分对严重创伤患者伤情反应及急诊救治效果的影响

沈黎文,魏薇萍,朱晓燕

(上海交通大学附属第六人民医院,上海,200233)

近年来，随着高速公路的发展和机动车的逐渐普及，创伤的发生率逐渐增高，已经成为45岁以下成年人死亡的首要原因。尤其是严重创伤的患者，其受伤范围广、变化快、病情严重、并发症多，是导致患者死亡最为重要的原因。提高严重创伤患者的救治成功率是目前创伤救治的关键。

快速、准确和规范地评估患者伤情严重程度，对诊断、救治及判断预后等方面都具有重要意义。创伤评分是将受伤程度以量化方式予以表达，可对患者伤情、疗效和预后结局进行评估和比较，已经成为创伤患者急诊救治中不可或缺的环节[1]。本研究探讨不同的创伤评分对严重创伤患者伤情和救治效果的反应情况，以期帮助实际工作中选择更灵敏度、特异性及准确性的评分系统。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年12月—2014年1月收治的严重创伤患者100例，纳入标准：所有患者伤前身体健康；ISS评分≥16; 符合急诊创伤入院，伤后时间≤48 h; 家属均签署知情同意书。排除来诊时死亡或因严重失血性休克或严重创伤于24 h内死亡者；排除合并有恶性肿瘤及其他器官严重疾病的患者。所有患者中男65例，女35例，年龄 18～77岁，平均(34.8±2.3)岁；损伤脏器数2～4个，平均(2.5±1.5)个；创伤类型有多发伤45例，颅脑损伤15例，胸部伤14例，腹部伤10例，骨盆伤10例，四肢伤8例；致伤原因包括交通伤50例，坠落伤21例，锐器伤14例，其他15例。按照急诊急救效果的不同将患者分为存活组89例和死亡组11例。

1.2 创伤评分系统

患者入院后给予2005版损伤严重度评分(ISS)[2]、新损伤严重度记分(NISS)、1992年美国胸科医师学会和危重病学会联合会议提出的全身炎症反应综合征评分(SIRS)诊断标准、急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分进行创伤评分，并计算患者的生存概率(SP)。SP计算包括创伤严重度特征评分(ASCOT)法和创伤与损伤严重度评分(TRISS)法，其中死亡组11例均符合SIRS诊断，存活组89例中70例符合SIRS诊断。

1.3 急救方法

由接诊医生做出病情判断(根据创伤评分系统、GCS、意识、面瘫、肢体功能、语言功能及生命体征等)，根据医师的不同经验开展治疗和护理工作，遵循优先复苏和稳定病情的原则，基本流程为初步判定病情、呼吸管理、循环管理、系统查体、采取维持患者生命体征平稳的各项护理措施[3]。明确诊断后由手术指证的患者立即进行手术。手术内容如下: ① 急诊手术，主要针对开放性骨折和腹腔脏器损伤者; ② 紧急手术，主要控制大出血、解除窒息和引流张力性气胸; ③ 限期手术，主要是针对脊髓损伤和未伤以及大血管闭合性骨折者，给与纠正酸碱平衡、电解质紊乱的治疗，预防并控制感染、支持器官功能，待患者病情稳定后再实施手术。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 不同急诊救治结果患者的观察指标比较

存活组和死亡率在年龄、呼吸频率方面无显著差异(P>0.05),但存活组的手术次数、输血量、脉搏少于死亡组，收缩压高于死亡率，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同急救结果患者的观察指标比较

2.2 创伤评分系统生存概率对急救效果的反应结果

存活组的ISS、NISS、SIRS、APACHEⅡ评分均低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。存活组的ASCOT、TRISS评分均高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 创伤评分系统对急救效果的反应结果

2.3 SIRS评分与其他评分的相关性比较

SIRS总分值、SIRS项目数与脏器损伤数、ISS、NISS、APACHEⅡ评分均有显著相关性(P<0.05)。SIRS与ISS、NISS、APACHEⅡ评分均有显著相关性(P<0.05)，与脏器损伤数无显著相关性(P>0.05)。见表3。

表3 SIRS评分与其他评分的相关性比较

3 讨 论

创伤是一种机械性损伤，是由多种因子造成人体结构的连续性损害，创伤在中国是仅次于心脏病、肿瘤和脑血管疾病的第4位死亡因素。严重创伤是创伤中比较严重的类型，可涉及心、脑、肺、肾等重要器官而危及生命[4]。据统计，因创伤而死亡的患者50%死于现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后并发症。创伤后的60 min是患者急救的黄金时间，但中国的院前急救体系尚不完善，因此在急诊科进行及时而有效的救治显得十分重要。创伤评分是根据机体创伤后在呼吸、循环和中枢神经系统的反应，将患者的生理指标、解剖指标等伤情严重程度参数转化为一组数字，帮助临床工作者判断伤情严重程度，对正确诊断、指导进行合理治疗、预测伤员结局具有重要的现实意义[5]。

经过40年的发展，目前存在多种创伤严重程度评分及结局预测系统，可分为解剖学评价方法、生理学评价方法和综合评价方法[6]。其中解剖学常见的评价方法主要有ISS、NISS；生理学评价方法APACHEⅡ评分；综合评价方法有ASCOT和TRISS评分。ISS是迄今为止应用最广的院内创伤评分系统，可有效预测伤员的存活率。有研究[7]显示，ISS评分<12的患者，生理变化小，存活率较大，可达95%以上。但该评分系统未考虑生理因素，不能反映年龄、健康状况对预后的影响，不能反映分值相同但伤情不同的实际差异。NISS提高了ISS的准确度，而且计算方法更简便，但其特异性低，尚未能克服ISS评分系统的缺点。APACHEⅡ评分是目前临床最为常用的危重病评分体系，主要反映患者的生理状况，可以评定患者病情，依预计公式可计算出患者的预计病死率[8]。结果显示，存活组的ISS、NISS、APACHE Ⅱ评分均低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示以上指标对严重创伤患者进行伤情评估和结局预测比较准确、可靠。

ISS、NISS、APACHEⅡ评分系统都有其自身优点和不足。为提高创伤评分的科学性，通过不断的临床实践将解剖、生理等参数结合，从而提出了对患者生存可能性的多因素预测-ASCOT和TRISS评分。结果显示，存活组的ASCOT、TRISS评分均高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。SIRS是多器官功能障碍综合征的发生发展的必然过程和基石，对多发性严重创伤患者运用实施SIRS评分，对掌握患者伤情、评估预后、实施干预治疗也有重要价值[9]。结果还显示，存活组的SIRS评分低于死亡组，且SIRS总分值、SIRS项目数与脏器损伤数、ISS、NISS、APACHEⅡ评分均有显著相关性(P<0.05)。SIRS评分结果对严重多发伤患者可提供病理生理变化的信息，评估全身炎症反应局危性，对于科学防治MODS有重要价值[10]。

综上所述，创伤评分可反映严重创伤患者的病情严重程度，预示患者的预后，观察各创伤评分指标的差异对于准确、可靠地对创伤患者进行伤情评估和结局预测具有重要价值。

[1]裴辉,罗志毅,刘保池.四种院前创伤评分对急诊创伤患者的评估研究[J].中华临床医师杂志: 电子版,2011,5(15): 4396.

[2]屈纪富,文亮,刘明华,等.创伤评分系统在严重创伤患者伤情评估中的应用初探[J].生物医学工程与临床,2011,15(3): 243.

[3]顾彬.创伤评分法在严重创伤患者急诊救治中的应用[J].中国全科医学,2010,13(15): 1672.

[4]赵小斐,张红娟,李冬梅,等.急救护理流程在严重多发伤患者急救中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(15): 36.

[5]唐月红,王新.创伤评分系统在急救护理评估中的应用进展[J].护理研究,2013,27(33): 3718.

[6]陈晓,苏佳灿.创伤评分系统研究进展[J].中华临床医师杂志: 电子版,2010,4(10): 1958.

[7]Loh S A,Rockmn C B,Chung C,et al.Existing trauma and critical care scoring systems under estimate mortality among vasculartrauma patients[J].J Vasc Surg,2011,53(2): 359.

[8]陈捷,黄淑芬,程小芸,等.APACHE Ⅱ评分在严重创伤骨科患者的评估及分级护理中的应用[J].创伤外科杂志,2012,14(5): 465.

[9]李建强,张国栋.严重创伤引起全身炎症反应综合征及伤情评分在预后的价值[J].中国临床实用医学,2008,2(10): 64.

[10]徐建国,潘娅静,赵洁.严重创伤患者SIRS评分与MODS相关性分析[J].重庆医学,2008,37(24): 2759.