结直肠癌病人术后早期肠内免疫营养的临床观察及护理1）

蔡燕娟，庄树彤，李群珍、吴绍豪、翁振声

结直肠癌直接影响病人胃肠道的进食及消化吸收，肿瘤本身的慢性消耗进一步加重病人营养不良，进而导致免疫功能的减退。有研究认为，结直肠癌术后早期肠内营养是安全的、可行的，可明显改善病人营养状态［1，2］。在结直肠癌根治术后早期给予含ω－3多不饱和脂肪酸的肠内免疫营养剂（瑞能），观察其对营养状况和免疫功能的影响。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取我院2010年1月—2012年12月实施结直肠癌根治术病人40例，其中男23例，女17例，年龄37岁～76岁，平均年龄56．2岁，所有病人术前肝、肾功能正常，术前未接受放化疗及营养支持，无内分泌、代谢及免疫性疾病。行结肠癌根治术15例，直肠癌根治术25例。采用抽签法分为两组，干预组（肠内免疫营养组）和对照组（常规肠外营养组），每组20例，两组病人性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 营养支持方法 干预组：术前将鼻空肠营养管留置至胃腔，术中引导营养管至十二指肠或空肠中。肠内营养液选用华瑞制药生产的肠内营养乳剂“瑞能”，每1 000mL瑞能含ω－3多不饱和脂肪酸3g。根据病人体重计算每日热量需要，给予相等的热氮比，总热量104．65kJ／（kg·d）。干预组病人术后第1天输注瑞能，10mL／h～20mL／h，术后第2天增至20mL／h～30 mL／h，逐渐增加滴速，第3天～第7天增至30mL／h～50mL／h。用营养泵控制，匀速输注，并用恒温加热器体外加温至35℃～40℃。能量不足部分由肠外营养补充。营养管用温开水冲管，4h～6h冲管1次，防止导管堵塞，肠内营养时间为（7．00±1．42）d。对照组病人术后使用全静脉营养支持，输注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质等。两组肛门排气后予流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。

1．2．2 观察指标 ①临床指标：观察病人肠功能恢复情况（术后肛门排气、排便时间）。②不良反应：观察胃肠道并发症（腹胀、腹痛、恶心呕吐、腹泻、吻合口瘘等）及机械性并发症（脱管、堵管、咽部不适等）的发生率。③营养及免疫指标：术前1d和术后第1天、第7天抽取外周静脉血检测血清清蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB），用免疫比浊法检测免疫球蛋白（IgG、IgA）。

1．2．3 统计学方法 应用SPSS 19．0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组病人不良反应及肠功能恢复情况比较 两组病人未发生吻合口瘘等严重并发症，无一例死亡。使用肠内营养期间病人耐受良好，其中5例出现不同程度的不良反应（3例腹胀，2例腹泻），经控制输注速度、降低营养液浓度、加温、减少输入总量、采取半卧位等措施，症状缓解。干预组病人术后肛门排气、排便时间分别为（48．0±5．6）h、（53．0±4．8）h，对照组病人术后肛门排气、排便时间分别为（51．0±6．7）h、（72．0±3．6）h，干预组明显早于对照组（P＜0．05）。

2．2 两组病人手术前后营养指标和免疫指标比较 两组病人术后第1天血清营养状况（ALB、PAB）和免疫功能（IgG、IgA）均比术前明显下降，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。经营养支持治疗，术后第7天两组病人血清 ALB、PAB、IgG、IgA有所上升，干预组与对照组比较，指标升高明显，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 两组病人营养状况和免疫指标的变化（）

表1 两组病人营养状况和免疫指标的变化（）

时间 组别 例数 ALB g／L PAB g／L IgG IgA g／L g／L术前 干预组 20 39．70±8．00 0．25±0．07 12．83±2．01 2．02±0．41对照组 20 40．70±7．20 0．26±0．07 13．07±2．12 1．93±0．40 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05术后第1天 干预组 20 33．10±7．401） 0．17±0．061） 8．19±2．101） 1．57±0．261）对照组 20 32．70±6．801） 0．18±0．061） 7．51±1．861） 1．61±0．321）P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05术后第7天 干预组 20 35．30±6．10 0．23±0．09 12．17±2．01 1．89±0．34对照组 20 33．80±6．30 0．20±0．08 10．04±2．06 1．78±0．27 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 1）与本组术前比较，P＜0．05。

3 护理

3．1 心理护理 肿瘤病人情绪低落、悲观，经鼻置胃肠管引起病人鼻咽部不适、恶心呕吐等，使病人难以接受，甚至拒绝插管、拔管。所以，在置管前与病人充分沟通，耐心解释留置肠内营养管的原因、重要性及必要性，介绍插管时的配合要点、注意事项、可能产生的不适以及肠内营养过程中可能出现的问题。及时了解病人的心理反应，予以心理支持，使其能配合治疗及护理。

3．2 置管后护理 ①妥善固定营养管，防止脱出、移动、盘曲等。置管后由于病人的头部活动、胃肠蠕动以及固定不牢等因素，营养管位置可能发生改变，甚至脱落，故妥善固定及定期检查是必要的。经鼻胃管者在鼻梁上用3M贴固定，然后交叉绕到鼻腔外营养管上，可减少对鼻咽部黏膜的刺激。②鼻饲时缺少食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌明显减少，易引起口腔干燥、有异味、细菌繁殖，故需指导病人多漱口，做好口腔护理。③每次输注营养液前后注入20mL温开水冲洗管道，连续输注过程中，4h～6h冲管1次，保持营养管通畅，防止堵塞。

3．3 肠内营养治疗并发症的观察及护理 ①腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状是肠内营养治疗中常见的不良反应，与营养液的浓度高、温度低、输注速度过快及胃肠动力差等因素有关，所以，营养液配制遵守现配现用原则，采用营养泵控制滴速，用恒温加热器体外加温至35℃～40℃，16h～24h匀速输注，量从少到多，速度由慢到快，术后第1天输注肠内营养剂（瑞能）滴速从10mL／h～20mL／h起。②营养液反流、误吸是肠内营养治疗的严重并发症。营养液输注过程中速度过快、胃排空不良易引起胃潴留、营养液反流甚至误吸。病人在输注过程中突然出现心率加快、咳嗽、吐泡沫样痰、发热等，需考虑吸入性肺炎。因此，在输注营养液过程中病人取半卧位或床头抬高30°～45°，经常检查胃充盈度及残留度，腰带不宜太紧。

4 讨论

营养支持是外科围术期治疗的重要组成部分，结直肠癌病人多伴有不同程度的营养不良及免疫功能低下，经历了术前肠道准备、麻醉、手术创伤和应激等，进一步影响病人营养状态及免疫功能。所以，适时采取合理的营养支持和免疫调理治疗、改善和保护器官功能成为结直肠癌病人围术期治疗的重要组成部分。肠内营养中添加特定的免疫营养成分如ω－3多不饱和脂肪酸等，能刺激免疫细胞增强应答能力，进一步改善机体的免疫功能，促进伤口愈合，增强肠道屏障功能，在免疫系统调节方面起到重要作用，甚至比改善氮平衡或提供营养更重要［3，4］。本研究结果显示，结直肠癌根治术后第1天两组病人血清营养指标及免疫指标都低于术前，说明手术创伤会影响病人代谢及免疫功能，导致营养不良及免疫功能低下；经过营养支持，术后第7天两组病人血清营养指标及免疫指标均明显升高，干预组ALB、PAB、IgG、IgA显著高于对照组，说明结直肠癌术后应用含ω－3多不饱和脂肪酸的肠内免疫营养可提高病人手术创伤后的营养状况及免疫功能。

ω－3多不饱和脂肪酸是近年倍受关注的免疫调理营养素，既可提高血清清蛋白合成速度、改善病人营养状态，又能增强机体的免疫调节功能，可有效提高肿瘤病人机体免疫力、降低手术后并发症［5，6］。Felekis等［7］研究认为，围术期给癌症病人添加免疫增强剂，可降低术后死亡率和感染并发症的发生率。ω－3多不饱和脂肪酸作用：与花生四烯酸（AA）竞争代谢，置换细胞膜磷脂中的AA，减少AA代谢产物的生成；与AA竞争脂过氧化酶，抑制磷脂酶活性，减少前列腺素E2、白三烯B4及炎症介质的生成，起免疫调节作用。ω－3多不饱和脂肪酸还可改变信号传导过程，控制炎症反应中相关基因的表达，调节黏附分子的表达等来调节免疫功能［8］。

综上所述，结直肠癌病人术后早期使用含ω－3多不饱和脂肪酸，能明显改善病人营养状态及免疫功能，是一种安全、有效的方法。

［1］ 庄树彤，李群珍，蔡燕娟，等．ω－3多不饱和脂肪酸早期肠内营养对结直肠癌病人术后营养和免疫功能的影响［J］．中国医师进修杂志，2013，36（20）：27－30．

［2］ 吴绍豪，文剑锋．结直肠癌根治术后早期肠内营养的应用［J］．中国社区医师（医学专业），2011，13：60－61．

［3］ 胡波，李建国．重视ω－3多不饱和脂肪酸在危重病人中的应用［J］．内科急危重症杂志，2010，16（2）：59－61．

［4］ 邢雪，葛忠，步向阳，等．腹部大手术后早期肠内营养的免疫学研究［J］．中国现代普通外科进展，2011，14（1）：42－44．

［5］ 刘流，庄文，陈忠．ω－3多不饱和脂肪酸对胃肠道恶性肿瘤病人术后炎症反应和营养状态的影响［J］．中国普外基础和临床杂志，2009，16：964－967．

［6］ Cerantola Y，Hubner M，Grass F，et al．Immunonutrition in gastrointestinal surgery［J］．Br J Surg，2011，98：37－48．

［7］ Felekis D，Eleftheriadou A，Papadakos G，et al．Effect of perioperative immuno－enhanced enteral nutrition on inflammatory response，nutritional status，and outcomes in head and neck cancer patients undergoing major surgery［J］．Nutr Cancer，2010，62（8）：1105－1112．

［8］ Santora R，Kozar RA．Molecular mechanisms of pharmaconutrients［J］．J Surg Res，2010，161：288－294．