社会医疗保险城乡统筹：社会经济发展水平与政策选择——基于修正“贝瑞政策创新扩散模型”的实证研究

侯小娟，周 坚

(1. 中山大学 岭南学院，广东 广州 510275；2. 暨南大学 公共管理学院/应急管理学院，广东 广州 510000)

社会医疗保险城乡统筹：社会经济发展水平与政策选择
——基于修正“贝瑞政策创新扩散模型”的实证研究

侯小娟1，周 坚2

(1. 中山大学 岭南学院，广东 广州 510275；2. 暨南大学 公共管理学院/应急管理学院，广东 广州 510000)

基于修正的“贝瑞政策创新扩散模型”，利用2001—2011年的省级面板数据实证研究社会经济发展对于社会医疗保险城乡统筹政策选择的影响，结果显示，经济发展速度快、工业化程度高、城镇化水平高、从业人员比例高、社会医疗保险发展快与城乡收入差距小的地区更倾向于进行社会医疗保险城乡统筹；而受教育程度、卫生事业发展、老龄化程度则与城乡统筹呈负相关关系；虽然财政能力强的地区倾向于城乡统筹，但城乡社会医疗保险发展的差异会扭转这种正向关系；相对于东部而言，西部地区更倾向于进行城乡统筹，中部地区则没有表现出这种倾向。

社会医疗保险 城乡统筹 贝瑞政策创新扩散模型 社会经济发展水平

经过十余年的发展，中国已建立起以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的社会医疗保险体系，在制度层面实现了“全民覆盖”。但由于中国社会医疗保险体系在发展过程中遵循的是“渐进”推进的路径——从城市到农村，由从业人员到非从业人员，因而在城乡之间形成了二元分割的局面，导致城乡居民不能公平地享有社会医疗保险与公共卫生服务，城乡保障水平差异较大，城市与农村居民医疗支出严重失衡，医疗支出的公共资金大都集中于发达的城市部门。*魏众、B.古斯塔夫桑：《中国居民医疗支出不公平性分析》，载《经济研究》2005年第12期。据第四次国家卫生服务调查显示，1993年城市医疗卫生支出是农村的1.9倍，而2008年则上升到2.01倍。为确保“看病难、看病贵”问题的有效解决，以及全民医保的真正实现，社会医疗保险体系改革下一阶段的重要任务就是加快推进社会医疗保险城乡统筹。

学界就社会医疗保险城乡统筹问题进行了大量的研究，但现有研究往往集中在定性讨论“是什么、为什么、怎么做”上，鲜有定量研究社会经济发展对医疗保险城乡统筹的影响。由于社会医疗保险的发展不能孤立于社会经济发展、利益相关者及制度本身等因素之间的互动，*刘军强：《中国如何实现全民医保？——社会医疗保险制度发展的影响因素研究》，载《经济社会体制比较》2010年第2期。所以脱离社会经济发展来探讨社会医疗保险的发展与改革的研究，其结论都值得商榷。本文利用宏观数据定量分析社会经济发展对社会医疗保险城乡统筹的影响，以期为政府提供科学的决策支持。

一、文献概述

社会医疗保险城乡统筹是实现全民医保的关键步骤，*梅丽萍、仇雨临：《统筹城乡医疗保险研究综述》，载《中国卫生经济》2009年第8期。大量文献围绕该主题展开研究，但它们所使用的概念并未统一，不少学者采用“社会医疗保险城乡一体化”，甚至是“全民医保”作为社会医疗保险城乡统筹的代理名词。*陈健生、陈家泽、余梦秋：《城乡基本医疗保障一体化:目标模式、发展路径与政策选择——以成都市城乡基本医疗保障统筹试点为例》，载《理论与改革》2009年第6期；夏芹、尹爱田：《覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度探讨》，载《中国卫生政策研究》2010年第1期；彭浩然、申曙光：《全民医保的实现路径——基于公平视角的思考》，载《中国人民大学学报》2009年第2期。而本文研究的“社会医疗保险城乡统筹”，是指“统一城乡医保制度框架，协调城乡筹资水平和保障水平，整合城乡基本医疗卫生服务资源，优化城乡医疗保障管理与经办体系，创建可共享的医保信息平台”*申曙光、侯小娟：《我国社会医疗保险制度整合的内涵与条件》，载《湖湘论坛》2012年第4期。。

现有研究大多定性分析社会医疗保险城乡统筹的必要性、可行性、经验与措施，如樊丽明和解垩(2009)、夏芹等(2010)指出社会医疗保险制度城乡分割的潜在危害；*樊丽明、解垩：《公共服务均等化背景的城乡医疗保险整合：山东的调查》，载《重庆改革》2009年第6期；夏芹、尹爱田：《覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度探讨》。刘继同(2007)、胡大洋(2008)和王俊华等(2013)提出了阻碍社会医疗保险城乡统筹的一系列原因；*刘继同：《统筹城乡卫生事业发展与全民医疗保险制度建设的核心理论政策议题》，载《人文杂志》2007年第2期；胡大洋：《全民医保目标下的制度选择》，载《中国卫生资源》2008年第4期；王俊华、任栋、马伟玲：《新型农村合作医疗迈入全面基本社会医疗保险体系的可行性研究》，载《江苏社会科学》2013年第1期。仇雨临等(2009)则认为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在政策规定上的一致性、制度上的趋同性与参保人群的相似性，为城乡统筹奠定了基础。*仇雨临、翟绍果：《城乡居民医疗保障体系二元三维态势和统筹发展思路》，载《河南社会科学》2009年第6期。此外，仇雨临等(2011)通过研究部分已实行社会医疗保险城乡统筹的地方的经验，提出政策建议。*仇雨临、翟绍果、郝佳：《城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策》，载《中国软科学》2011年第4期。虽然仇雨临(2011)、郝佳(2011)等少数学者利用调研数据分析了社会医疗保险制度城乡统筹的居民意愿和影响因素，*仇雨临、翟绍果、郝佳：《城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策》；郝佳、仇雨临：《城乡医疗保障一体化的群众意愿及影响因素研究》，载《经济管理》2011年第7期。但从总体上看，这一领域的定量研究还相当缺乏。由于社会医疗保险的发展受社会经济发展、国家意愿和能力、政策对象及制度设计与运行的影响，因此，无论从政策指导与科研创新的角度，利用宏观数据定量分析社会经济对社会医疗保险城乡统筹的影响是十分必要的。

中国改革开放的总思路和一些具体的政策领域都表现为政策创新与扩散的过程，*朱亚鹏：《政策创新与政策扩散研究述评》，载《武汉大学学报(哲学社会科学版)》2010年第4期。所以政策创新与扩散的理论经常被用于研究政务中心制度、暂住证制度等制度创新的扩散*张玮：《政策创新的地理扩散——基于暂住证制度的地方实践分析》，载《南方人口》2011年第1期。。虽然学界对政策创新的概念并未形成一致的看法，但主流做法是将其定义为一个政府采纳的“新”的项目，而不论该项目是否在其他时间、其他地点被采用过。社会医疗保险城乡统筹是一种政策创新,所以，政策创新与扩散理论为研究社会医疗保险城乡统筹提供了理论基础。

二、理论模型

西方学术界关于政策创新的动力主要有两种解释模型，即内部决定模型与外部扩散模型。贝瑞夫妇认为将两者独立开来是不切实际的，也不足以解释政策创新行为，于是通过“系统理论”将两者整合到统一的研究框架下，形成“贝瑞政策创新扩散模型”，*F. S. Berry, W. D. Berry. State Lottery Adoptions as Policy Innovations: An Event History Analysis. The American Political Science Review, 1990,84(3):395—415.如公式(1)所示。

政策创新的可能性it=f(动机it,资源/障碍it,其他政策it,外部因素it)

(1)

其中，i表示某一个州，t表示某一年份，解释变量为政策创新的动机、资源和阻碍因素、其他对新政策实施可能产生影响的政策因素与外部其他州的政策行为。

由于中国城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险主要以地市为统筹单位，而新型农村合作医疗大都以县、区为统筹单位，统筹层次较低，从地市或县区的层次而言，一地是否进行社会医疗保险城乡统筹不仅取决于该地市社会经济发展，还会受到同区域其他地市社会医疗保险发展的影响，因此，“贝瑞政策创新扩散模型”可以用来研究各地市进行社会医疗保险城乡统筹的可能性及其影响因素。不过从省级的层次来看，省政府主要根据国家规定制定本省社会医疗保险发展的总体框架，将具体制度和政策制定的权力下放到各地市，乃至县区，从而很难直接进行省份之间的模仿或扩散。而本文的研究是基于省级层次，因此，本文以内部模型为基础来解释社会医疗保险城乡统筹的动力和原因，并根据“贝瑞政策创新扩散模型”建立理论模型,而地市之间政策创新的模仿与竞争则用于说明被解释变量的选取。

同时，考虑到中国国情，本文对“贝瑞政策创新扩散模型”做如下修正：(1)不考虑政策创新的政治动机，仅考虑经济动机。国外文献将政策创新的动机主要归纳为经济因素和政治环境两个方面。经济动机是指州政府的财政情况对采取某项政策的影响；政治动机则通过州选举作为代理变量，考察在选举期内更可能采取某项在政治上有利的政策。*仇雨临、翟绍果、郝佳：《城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策》，载《中国软科学》2011年第4期。由于国外文献对政治动机的考虑是源于其不同政党竞争的政治背景和目的，而中国的省级政府往往是在中央政府颁布了统一的规划后才出台相关政策，其行为是贯彻落实国家的政策，因此，从省这一层级来讲，其政治意图和目的较弱，不纳入模型。(2)突出社会医疗保险的发展。本文研究的是社会医疗保险城乡统筹的可能性与动力，为强调制度内部因素对城乡统筹的影响，在模型中将社会医疗保险的发展独立出来。修正后的理论模型如公式(2)所示。

社会医疗保险城乡统筹的可能性it=f(经济动机it,资源it, 障碍it，社会医疗保险发展it)

(2)

其中，i表示某一省份;t表示某一年份；“经济动机”表示某一省份进行社会医疗保险城乡统筹的财政能力;“资源”表示有利社会医疗保险城乡统筹的宏观条件；“障碍”表示阻碍社会医疗保险城乡统筹的宏观条件；“社会医疗保险发展”则表示社会医疗保险的发展程度和状况。

三、计量模型、变量和数据说明

(一)计量模型说明

本文使用宏观数据研究中国社会经济发展对社会医疗保险城乡统筹的影响，进而判断城乡统筹的可能性。本文设定的被解释变量为“是否进行了城乡统筹(tctime)”，这是一个二元选择问题，如果“进行了城乡统筹”，则被解释变量为“1”，否则为“0”。对此，本文构建二元logit模型进行相关实证研究，如公式(3)所示。

(3)

(二)变量选取

1．被解释变量

本文将“是否进行社会医疗保险城乡统筹”作为被解释变量，将最早进行城乡统筹地市的统筹时间作为该省统筹时间的代理变量。这样做是因为中国社会医疗保险统筹层次较低，地方政府在中央或者上级行政单位的总体规划下，对相关制度框架的设计和制度变量的设定具有较大的自主权。因此，部分地市，甚至是区县，往往根据自身社会经济发展情况来进行社会医疗保险制度改革的探索，以适应社会的发展和人民群众的需求。同时，根据Brown 和Cox总结的创新性政策扩散的三条规律——即时间维度上的S形曲线、空间维度上的“邻近效应”、区域内出现“领导者—追随者”的层级效应，*严荣：《转型背景下政策创新的扩散与有限理性学习》，载《上海行政学院学报》2008年第3期。本文认为：(1)在一开始的时候，进行社会医疗保险城乡统筹的地市较少，甚至只有一两个，且推动进程缓慢，但当施行城乡统筹的地市达到一定数量后，进程会加快，而当绝大部分地市已推行城乡统筹后其进程会慢下来。(2)省域内部各地市由于具有更相近的社会背景、文化习俗及地理位置，政策制定者之间的交流和沟通更方便，也易于形成“竞争攀比”心理，且当邻近地市采取某种福利政策时，更容易受到来自该地的公共压力，因此，当某一地市进行城乡统筹时，省域内部的其他地市，特别是邻近的地市，更具有契机和动机学习新的政策。(3)一旦省域内部有地市开始进行城乡统筹，便会引起其他地市政策制定者的高度关注，并进行学习和效仿。如东莞、深圳、中山等市率先进行社会医疗保险城乡统筹，并陆续将城乡基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险整合到统一的制度框架下。由于这些地市的带动作用，截至2011年底，广东省已有12个地市实现了社会医疗保险的城乡统筹。

2．解释变量

根据理论模型，进一步将动机、资源、障碍和社会医疗保险发展细分为社会经济、财政能力、人口结构、人力资本、卫生事业发展和医疗保险发展等六个方面，并根据主流文献选择相关代理变量。

另外，为了考察新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险建立与地理位置对社会医疗保险城乡统筹的影响，本文将两种制度的建立设定为时间dummy、将中国的东、中、西三个区域设定为地区dummy,引入基本模型。*根据最新统计年鉴及以往文献的划分方法，东部地区为辽宁、河北、天津、北京、山东、江苏、上海、浙江、福建、广东、海南;中部地区为黑龙江、吉林、山西、河南、安徽、湖北、湖南 、江西；西部地区为陕西、甘肃、宁夏、内蒙古、青海、新疆、四川、重庆、云南、贵州、广西、西藏。

(三)样本说明

本文以中国32个省(直辖市、自治区)为样本分析影响社会医疗保险城乡统筹的影响因素。虽然中国部分地区较早进行了社会医疗保险城乡统筹的探索，但大部分地区自2001年以后才开始推进，因此，本文样本期限为2001—2011年。数据主要来自于《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》及各省统计年鉴。

变量的描述性统计如表1所示。由于部分变量之间的相关系数较高，进一步利用方差膨胀因子(VIF)检验，结果显示不存在共线性问题。

表1 变量基本统计

注：dum1表示新型农村合作医疗建立时间(2003年)及其以后设定为1，dum2表示城镇居民基本医疗保险建立时间(2007年)及其以后设定为1；duma为中部地区，dumb为西部地区。

四、结果分析

根据上述分析，本文建立的基本模型为：

Pr[tctimeit=1|X]=F(β0+β1gdpgit+β2primaryit+β3upopratioit+β4cyratioit+β5cxrarioit+β6pubhgdpit+β7eduyearit+β9perbedsit+β9bedrit+β10insurerit+β11depit+β12deathit+β13dum1+β14dum2it+β15duma+β16dumb)

(4)

首先，需要考虑模型是否存在内生性问题。该模型的内生性可能来自两方面：(1)由于社会医疗保险城乡统筹可能受到政府决策和行为的影响，但这些本文无法衡量，因此，存在着遗漏变量；(2)被解释变量和解释变量相互影响，如社会医疗保险城乡统筹可能会促进社会经济的发展，缩小城乡收入差距，平衡城乡卫生资源配置，提高居民的健康水平。因此，本文怀疑经济发展速度、城乡收入差距、城乡医疗机构床位数之比和死亡率等变量具有内生性，通过Rivers和Voung(1988)的两步骤法检验，发现不能拒绝所怀疑的变量是外生的。

本文按类型逐步将解释变量加入基本模型，回归结果如表2所示。

表2 基本模型logit回归结果

注：***、**和*分别表示在1%、5%和10%的水平上显著，括号内为T检验值。

社会经济发展水平越高，越可能进行社会医疗保险城乡统筹。经济发展速度越快，农业产值比重越低，城镇化水平越高，从业人员比例越高，城乡收入差距越小，该地区进行城乡统筹的概率越高。然而，第一产业占比和城镇化水平在仅控制经济发展水平、城乡收入差距、财政能力和人均受教育年限时，对进行城乡统筹的概率并没有显著的影响；而逐步控制卫生事业发展、社会医疗保险发展和人口结构等变量时，其显著性分别由10%和10%提高到1%和5%，这说明可能存在混杂效应(confounding effect)，增加的控制变量增强了工业化、城镇化与城乡统筹的关系。本文进一步采用odd ratio来控制多元的混杂变量，*M．A．Pourhoseingholi, A． R． Baghestani, M. Vahedi． How to Control Confounding Effects by Statistical Analysis. Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench, 2012, 5(2)：79—83.表明工业化程度越高的地区确实越倾向于进行城乡统筹，而城镇化水平仅在进一步控制人口结构时，与城乡统筹的关系在10%显著性水平下显著，但这种关系仅仅反映的是地区dummy对于城乡统筹的影响。同时，虽然城乡收入差距对于社会医疗保险城乡统筹的影响被卫生资源分布削弱，变得并不显著，但其影响却被地区dummy揭示出来。

政府财政能力越强，越可能进行社会医疗保险城乡统筹，但社会医疗保险的发展和人口结构会使其作用方向逆转。如表2所示，进一步控制社会医疗保险发展变量(insurer)时，政府财政能力与城乡统筹变成负相关；再进一步控制人口结构、制度和地区时，这种负相关变得显著。这可能与本文采用城镇基本医疗保险的发展水平作为社会医疗保险的代理变量有关，因为城镇基本医疗保险越发展，与农村基本医疗保险的差距越大，进行城乡统筹的困难则越大。然而，人口结构，特别是老龄化程度会强化这种反向关系，同时，相对于东部而言，中部和西部更容易体现出负相关关系。

受教育程度越高，越不可能进行社会医疗保险城乡统筹。可能的解释是，由于受教育程度较高的往往都是城镇职工和城镇居民，而他们担心进行社会医疗保险城乡统筹会侵蚀其既有利益，降低待遇水平，因此，他们的统筹意愿较弱，从而导致受教育程度与城乡统筹之间呈现反向关系。

卫生事业发展越好，越不可能进行社会医疗保险城乡统筹；而社会医疗保险发展越好，越可能进行社会医疗保险城乡统筹。每万人医疗卫生机构床位数越多的地区越不倾向于进行城乡统筹，这可能是受到城乡卫生资源分布差距过大的影响。而实证结果显示，卫生资源分布城乡差距过大的地区，的确不倾向于进行社会医疗保险城乡统筹。同时，社会医疗保险发展程度较高的地区倾向于进行社会医疗保险城乡统筹。

人口老龄化程度越高，越不可能进行社会医疗保险城乡统筹，而健康程度对城乡统筹并不存在显著的影响。老龄化程度越高的省份，越不倾向于进行城乡统筹。除了老龄化可能给社会医疗保险的可持续发展带来压力外，还可能是因为城乡老龄化差距过大。2000—2011年，城市65岁以上人口占比由6.67%上升到7.68%，而农村则由7.5%上升到10.06%，两者的差距则由0.83%扩大到2.38%。老龄化程度越高，则意味着更高的医疗需求，城乡老龄化程度的差距进一步导致了城乡医疗服务需求的差距，成为阻碍城乡统筹的重要因素。而实证结果显示，作为健康代理变量的死亡率对社会医疗保险的城乡统筹不存在显著的影响。

相对于新型农村合作医疗建立的不显著影响，城镇居民基本医疗保险的建立反而降低了城乡统筹的概率。此外，相对于东部地区而言，中部不倾向于进行社会医疗保险城乡统筹，西部则倾向于进行。这可能是因为，东部社会经济发展较快，具备进行社会医疗保险城乡统筹的基础与条件；西部享有中央政府在一系列政策和财政上的倾斜，具备进行城乡统筹的政策基础；而中部在自身经济实力和中央政策倾斜上都不具备进行城乡统筹的基础。

此外，本文将衡量财政能力的财政卫生支出占GDP的比例与衡量人力资本的人均受教育年限分别替代为财政支出占GDP的比例和中学以上学历人口占比、大学以上学历人口占比来进行稳健性检验，三个变量均显著为负，与表2中的回归结果一致。其他变量的实证结果与基本模型的基本一致，表明本文的回归结果十分稳健。

五、结论与启示

本文利用2001—2011年的宏观数据，基于修正的“贝瑞政策创新扩散模型”，研究中国社会医疗保险城乡统筹与社会经济发展的关系，并探讨进行社会医疗保险城乡统筹的可能性。研究结果显示：(1)经济发展速度快、工业化程度高、城镇化水平高、从业人员比例高和城乡收入差距小的地区倾向于进行城乡统筹。但卫生事业发展、医疗保险事业发展和老龄化增强了工业化与社会医疗保险城乡统筹的关系，而城镇化与社会医疗保险城乡统筹的关系仅仅反映地区对城乡统筹的影响。(2)财政能力强的地区倾向于进行城乡统筹，但城乡社会医疗保险发展的差异使得正向关系转变为负向，老龄化程度会强化这种负向关系。(3)受教育程度高、卫生事业发展快、老龄化程度高的地区不倾向于进行城乡统筹，其原因在于城乡既有社会医疗保险待遇的差异、城乡医疗卫生资源分布的差异和由城乡老龄化差异所导致的医疗服务需求的差异。但健康状况对社会医疗保险城乡统筹并不存在显著的影响。(4)社会医疗保险发展快的地区倾向于进行社会医疗保险城乡统筹，但就社会医疗保险各项制度而言，新型农村合作医疗的建立不存在显著影响，城镇居民基本医疗保险的建立不利于社会医疗保险城乡统筹。(5)相对于东部而言，中部地区不倾向于进行社会医疗保险城乡统筹，而西部地区则倾向于进行。

通过本文的研究可知：中国二元社会经济体制所导致的社会经济发展各方面的城乡差异对于社会医疗保险城乡统筹产生了较大的负面作用；城镇居民基本医疗保险的建立及其与新型农村合作医疗在待遇上的差异，容易形成城镇居民的既有利益，成为阻碍社会医疗保险城乡统筹的重要因素。在“全民医保”的大背景下，消除中国社会医疗保险的城乡分割、解决制度的“碎片化”问题以及进行制度整合，将有利于充分发挥保险机制的效能，整合资源提高社会医疗保险的运行效率，实现社会的公平公正，解决“看病难、看病贵”问题。*申曙光、侯小娟：《我国社会医疗保险制度的“碎片化”与制度整合目标》，载《广东社会科学》2012年第3期。因此，中国应在促进社会经济发展的同时，充分借鉴已进行社会医疗保险城乡统筹地区的经验和教训，结合本地区的特定环境，在基本上不损害大多数人利益的条件下，加快推进社会医疗保险城乡统筹。

【责任编辑：于尚艳】

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华南师范大学学报编辑部

2014年5月20日

侯小娟(1986—)，女，四川遂宁人， 中山大学岭南学院博士研究生。

教育部人文社会科学研究青年基金项目“孝文化视角的农村留守老人长期照护问题研究”(12YJCZH312)；广东省自然科学基金项目“基于精算分析的广东省新型农村合作医疗可持续性研究”(S2011040003438);中央高校基本科研业务费专项资金“城乡统筹背景下我国医疗保障体系问题研究”(13JNQN010)

2014-03-01

F840.684

A

1000-5455(2014)03-0101-07