盐酸纳美芬对全麻诱导期芬太尼诱发呛咳的预防作用

刘美玉, 张建友, 孙建宏, 李向荣, 马正良

(1. 南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉科, 江苏 南京, 210008;2. 江苏省扬州市第一人民医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225001)

芬太尼是人工合成的阿片类药物，主要激动μ受体，具有镇痛作用强，对患者血流动力学影响小等特点。因其对患者的气管插管反应的抑制作用，作为麻醉诱导用药而广泛应用于临床，但芬太尼全麻诱导中静脉注射后常可引起患者的呛咳反应，如果呈爆发性发作可导致患者血流动力学的剧烈波动，产生严重的心脑血管并发症，甚至危及患者生命[1-2]。芬太尼诱发呛咳的机制目前还不十分明确，其中芬太尼作用于介导呛咳的阿片受体可能与其诱发呛咳反应有关[3]。盐酸纳美芬是内源性阿片受体拮抗剂尤其与μ受体结合作用最强[4]且小剂量输注盐酸纳美芬可以增强阿片类激动药的镇痛作用同时有效减少阿片类药物的副作用[5-6]。本研究拟观察小剂量盐酸纳美芬在全麻诱导中对芬太尼诱发呛咳的抑制效果，以及对气管插管时的血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期全麻手术患者80例，美国麻醉师协会病情分级Ⅰ～Ⅱ级(ASA Ⅰ～Ⅱ级)的患者进行研究，计算机随机化分为两组，每组40例，其中男39例，女41例，年龄(42±16)岁。排除有家族遗传病史、呼吸系统疾病，以及心脑血管疾病和肝肾功能受损的患者。

1.2 麻醉方法

患者2组患者诱导前30 min常规肌肉注射苯巴比妥钠30 mg, 阿托品0.5 mg。入室后开放一侧上肢静脉，常规监护血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)麻醉诱导时面罩吸氧，氧流量3 L/min。将患者分为盐酸纳美芬组(Ⅰ组)和对照组(Ⅱ组)，每组40例。全身麻醉诱导中盐酸纳美芬组(Ⅰ组)先静脉注射盐酸纳美芬0.25 μg/kg[7], 对照组(Ⅱ组)以纳美芬同等容量的生理盐水静脉, 2 min后快速静注芬太尼(1 s内注射完成)4 μg/kg, 并观察60 s[8], 主要观察芬太尼诱发呛咳的发生率及呛咳的程度，然后两组患者全麻常规诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg, 丙泊酚2 mg/kg, 琥珀胆碱1.5 mg/kg后气管插管，行机械通气，并记录麻醉诱导前、静注芬太尼60 s时和气管插管即刻的患者变化情况。

1.3 观察指标

观察2组患者静注芬太尼后60 s时发生呛咳例数，并根据呛咳发生的次数及持续时间进行呛咳严重程度分级[9]: Ⅰ级，无呛咳，呼吸均匀; Ⅱ级，单次轻微呛咳；Ⅲ级，多次呛咳，持续时间<15 s; Ⅳ级，连续呛咳，持续时间>15 s。其中Ⅰ、Ⅱ级为呛咳控制良好, Ⅲ、Ⅳ级为控制不满意。记录患者麻醉诱导前T0, 静注芬太尼60 s时T1, 插管后即刻T2, 生命体征：血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)。

1.4 统计学分析使用

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

患者在年龄、体质量、性别及ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者呛咳的发生率及呛咳程度的比较

Ⅰ组组患者的呛咳发生率为0%(0/40), Ⅱ组患咳发生率为60%(24/40), 2组比较有统计学意义(P<0.05)。呛咳反应程度: Ⅰ组呛咳控制良好为39例; Ⅱ组呛咳控制不满意为16例(Ⅲ级为12例，Ⅳ级4例)；呛咳控制良好为24例(Ⅱ级为8例), 2组比较有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组呛咳发生率及呛咳程度的比较(n=40)

2.3 2组患者血压、心率及外周血氧饱和度变化比较

2组患者T0时间段血压、心率及血氧饱和度变化无统计学意义(P>0.05), T1时间段2组血流动力学变化SBP、DBP、MAP、HR差异显著(P<0.05), T2时间段2组患者对插管反应的血流动力学变化无差异(P>0.05), T2与T0时间段对比2组患者均能有效抑制气管插管反应(P<0.05), 2组患者的血氧饱和度在各时段差异不显著(P>0.05), 见表3。

表3 2组患者生命体征比较

3 讨 论

芬太尼用于全麻诱导经常引起患者的呛咳反应，其发生率高达28%～65%[1-2]。到目前为止芬太尼诱发呛咳可能的机制为: ① 与芬太尼作用于介导呛咳的阿片受体有关[4]; 另外，静注芬太尼引起的接头前μ 受体释放组胺和神经肽类物质也可能在呛咳反应中充当重要角色[10-11]; ② 咳嗽相关的感受器被激活[12-13], 这些感受器分别为：刺激性感受器、肺部C纤维感受器和支气管C纤维感受器。人类刺激性感受器受到机械性刺激以及分泌物等刺激后可引发呛咳[12]。研究[12-13]表明刺激性感受器是咳嗽反射最基本的传入通路，是咳嗽反射的初级感觉通路; ③ 芬太尼导致肌肉强直或当声带突然内收及软组织阻塞等导致上呼吸道梗阻时，可以诱发呛咳[14]; ④ 芬太尼抑制交感中枢传出冲动，使迷走神经活性处于相对优势，以及芬太尼诱发肺柱状上皮细胞释放组胺，可能引起支气管反射性收缩和诱发呛咳[15]; ⑤ 太尼的制剂枸橼酸通过激活神经激肽受体引起神经源性炎症反应从而导致支气管收缩，也可能是引发呛咳的原因[16]。

目前已有一系列物理或药物临床治疗措施用于降低芬太尼诱发的呛咳的发生率，如有研究[4, 17]表明降低芬太尼的浓度，经外周静脉和降低给药速度可降低芬太尼诱发呛咳的发生率; 查阅近三年文献有研究表明在全麻诱导前利用药物也可降低芬太尼诱导时患者的呛咳反应率，如静脉泵注右旋美托咪定可以使呛咳反应发生率降至20%[18], 预注麻黄减可以使呛咳率降至15%[19]。预注盐酸戊乙奎醚和地塞米松可以使呛咳发生率降至13.3%[20], 而地佐辛可使芬太尼呛咳发生率降至5%。

研究表明芬太尼诱发呛咳的发生率与推注速度药物剂量和药物浓度明显相关，这可能与血中芬太尼的峰值浓度和呛咳阈值相对应有关。为此本实验为了能够更好观察盐酸纳美芬抑制芬太尼呛咳反应的效果采用的是上肢静脉快速静注(1 s内)芬太尼说明书上推荐的最大剂量4 μg/kg, 结果实验组仍然未见呛咳反应，而对照组呛咳反应达到60%, 且与实验组相比对照组因呛咳所造成的血流动力学变化明显，但对血氧饱和度变化不明显，这可能与诱导前面罩吸氧使体内有充分氧储备有关。本研究结果表明预先注入小剂量的盐酸纳美芬能显著预防芬太尼静脉诱导时发生的呛咳反应，减少因呛咳诱发的血流动力学变化，且对患者插管时的血流动力学无明显影响，值得临床推广。

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