三种通气方式在老年患者纤支镜检查术中的效果比较

钟 军 蓝飞燕 门晓光

目前配合纤支镜检查术的麻醉和气道管理方法主要有三种[1]：局部麻醉自主呼吸、浅全麻内镜面罩辅助呼吸和全身麻醉喉罩气道。这些方法仍存在循环波动剧烈、咽喉组织损伤、呼吸管理困难等诸多不足[1-3]。尤其老年人并存疾病多，手术风险大[4-5]，如何保障老年患者术中呼吸通畅和循环稳定一直是个难题，也是老年人支气管镜检应用滞后的主要原因[1]。三通喉罩(three-way laryngeal mask airway, TLMA)适合气道内手术的气道管理，在气道内手术的应用具有独到之处[6-8]。本研究使用TLMA代替传统的喉罩，比较三种通气管理方式用于老年人纤支镜检查术的效果和安全性。

对象和方法

一、研究对象

收集2009年6月至2013年7月在我院行纤支镜检查术的老年患者120例，参照美国麻醉医师协会标准将(American Society of Anesthesiologists, ASA)病情分为Ⅰ～Ⅲ级(分级标准见表1)。120例患者年龄65～89岁，体重42～94公斤，合作良好，愿意接受任何麻醉方式。按分层抽样原则分为3组(n=40)：局麻自主呼吸组(S组)；全麻内镜面罩通气组(E组)；全麻TLMA通气组(T组)。患者排除标准：①有喉罩使用或者插管禁忌；②有明显心血管系统疾病；③有呼吸道反应性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及已知或怀疑困难气道；④气道压预期≥20 cmH2O。本研究经医院伦理委员会批准，患者术前知情并签署知情同意书。

表1 麻醉分级(ASA分级)标准

二、研究方法

1.麻醉和手术方法：入室后建立静脉通道，使用Agilent监护仪(Agilent公司，德国)监测上肢无创血压(收缩压, 舒张压)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)；取稳定后5 min数值为基础值。3组均采用超声雾化器(YINIAO420,上海合力医疗器械厂，上海)吸入2%利多卡因15 min；S组雾化吸入结束作为局部麻醉成功，在鼻导管吸氧下进行纤支镜检查；E组静脉注射芬太尼1.0 μg/kg和异丙酚1.5 mg/kg，经内窥镜面罩(VBM医疗技术有限公司，德国)供氧后开始纤支镜检查术，微泵连续输注异丙酚5.0 mg·kg-1·h-1维持麻醉,必要时辅助呼吸；T组静脉注射芬太尼1.0 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg和维库溴铵0.08 mg/kg，肌肉松弛后插入TLMA(广西源大医疗器械股份有限公司，体重<50 kg选用3#，体重≥50 kg选用4#)，控制呼吸下开始纤支镜检查术，微泵连续输注异丙酚5.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉。3组由同一内镜医生，使用同一纤支镜(PENTAX FB-15BG，Olympus公司，日本)，按常规实施纤支镜检查，包括活检或涮检。E组和T组手术结束立即停止麻醉药，T组静脉注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。

2. 监测和评价指标：记录3组患者的基础值(T0)、纤支镜入声门前(T1)、入声门时(T2)、入声门5 min时(T3)、活检或涮检时(T4)及出声门时(T5)的HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和SpO2；于T0、T1、T2、T3、T4、T5时点采集静脉血3 ml置于肝素抗凝管，0 ℃下以离心半径8 cm，4000 r/min，离心5 min，取血浆置于-25 ℃保存，应用高效液相色谱-电化学法(LC-6A高效液相色谱仪，岛津公司，日本)测定血浆肾上腺素(AE)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)水平(试剂由天津新四方公司提供)。记录纤支镜是否能够一次性进入声门，患者有无呛咳、体动反应、清醒时间(判断清醒的标准是能按指令做动作或睁眼)和术后感受。评价指标包括血流动力学、呼吸通气情况、应激激素水平和不良反应情况。

三、统计学方法

结 果

一、一般情况

3组患者的年龄、性别、体重、麻醉风险评估、合并高血压例数等差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组一般情况的比较(n=40)

二、手术结果及不良反应

S组患者术中意识清晰，全部患者存在呛咳反应和体动反应，25例有窒息感，33例能够配合并完成手术，7例无法忍受未能完成手术。E组9例用药后出现呼吸抑制，经辅助呼吸2～3 min恢复；10例舌后坠导致SpO2迅速下降至80%～85%，出现呼吸道梗阻，经托下颌解除上气道梗阻、辅助呼吸后SpO2迅速回升至95%。T组纤支镜进入声门时无呛咳、无肢动，手术条件良好，顺利完成手术。E组和T组患者术中意识消失、无术中知晓，均一次进镜成功，呛咳反应和体动反应的发生率均低于S组(P<0.05)，手术条件明显优于S组(P<0.05)，见表3。E组和T组停止输注麻醉药至清醒时间分别为(8.1±1.5)min和(12.5±3.2)min(P<0.05)。

表3 3组手术条件及不良反应的比较(例,n=40)

三、3组患者不同时点血流动力学变化比较

与基础值T0比较，S组SBP、DBP和 HR在T2、T3、T4、T5时显著升高(P<0.05)；E组的SBP、DBP和HR在各个时点无显著变化(P>0.05)；T组SBP、DBP和 HR在T1、T2、T3时显著降低(P<0.05)，其余各个时点无显著变化(P>0.05)。与S组比较，E组和T组的SBP、DBP和 HR在T2、T3、T4、T5时显著降低(P<0.05)。SBP、DBP和 HR的变化比较分别见图1，图2和图3。

注：a P<0.05，与T0比较；b P<0.05，与S组比较，S组中未完成手术的7例患者不纳入比较

注：a P<0.05，与T0比较；b P<0.05，与S组比较，S组中未完成手术的7例患者不纳入比较

注：a P<0.05，与T0比较；b P<0.05，与S组比较，S组中未完成手术的7例患者不纳入比较

四、3组患者各时点应激激素指标变化的比较

与T0时比较，S组E、NE 和 DA 在T2、T3、T4、T5时均显著升高(P<0.05)，E组和T组的E、NE和 DA在各时点无显著变化(P>0.05)；与S组比较，E组和T组的E、NE和 DA在T2、T3、T4、T5时显著降低(P<0.05)。E、NE 和 DA各时点变化比较分别见图4～6。

注：a P<0.05，与T0比较；b P<0.05，与S组比较，S组中未完成手术的7例患者不纳入比较

注：a P<0.05，与T0比较；b P<0.05，与S组比较，S组中未完成手术的7例患者不纳入比较

注：a P<0.05，与T0比较；b P<0.05，与S组比较，S组中未完成手术的7例患者不纳入比较

五、3组并发症的比较

3组病例在误吸、胃胀气、咽喉部损伤等并发症方面未见明显差异。3组并发症情况，见表4。E组和T组病例均在术后20 min内清醒并拔除TLMA，恢复良好。

表4 3组并发症的比较(例,n=40)

讨 论

S组33例配合并完成手术，占82.5%。对大部分老年患者，传统的咽喉部黏膜表面麻醉保留呼吸的方法是有效的，是目前纤支镜检查术麻醉的主要方式。7例因无法忍受而放弃手术，占17.5%，主要是手术中患者心率、血压剧烈波动，气道内刺激反应强烈，体动明显等。对于一部分患者，传统的局麻自主呼吸方法效果欠佳，需要探讨其他效果更好的方法。E组9例(22.5%)患者出现一过性呼吸抑制，10例(25%)患者发生气道梗阻。全麻内镜面罩通气的方法存在呼吸抑制和气道梗阻的危险性，提示在麻醉管理上风险比较大，须配置必要的辅助通气、监护设备和训练有素的麻醉医生，才能有效保证呼吸道的通畅。T组全部手术顺利完成，心率、血压平稳。全麻下使用TLMA通气能很好保证气道通畅，利于麻醉管理，对老年患者有利。3组发生咽喉部并发症患者共7例，包括S组1例合并声带轻度水肿、声音嘶哑的患者。全部患者咽喉部并发症在4 d内恢复正常，组间并发症发生率无明显差异。E组和T组停用麻醉药至清醒时间差异显著，T组延长大约4 min，但是T组手术过程更顺利。异丙酚镇静作用强、半衰期短，可控性好；瑞芬太尼镇痛效应强，起效迅速，长时间持续输注无蓄积[9]。异丙酚和瑞芬太尼联合使用可充分发挥各自的优点，起到循环稳定、苏醒快的作用[10]。全麻情况下可一次长时间的实施纤支镜操作，提高手术成功率；因此较长时间的气道内手术应在全麻情况下完成[11]。

纤支镜检查术在肺部疾病的诊断中具有重要价值[12-13]，但采用何种麻醉方法甚为关键。本研究中S组的SBP、DBP和HR在纤支镜入、出声门及活检时(T2、T3、T4、T5)显著升高。E、NE和DA水平在纤支镜入、出声门及活检时(T2、T3、T4、T5)也显著升高；术中SpO2波动在85～96%，波动比较大。血流动力学的改变与血浆儿茶酚胺的变化基本一致，患者反应强烈，说明术中刺激性大。这些剧烈的心血管反应对伴有心血管疾病的老年患者极为不利。E组患者术中意识消失，无术中知晓,术后无痛苦体验，达到无痛的手术要求。术中血流动力学平稳，各时相点应激激素水平无剧烈波动，手术条件明显优于S组。但是，E组病例出现呼吸抑制或/和呼吸道梗阻。采用全麻内镜面罩通气的方法，需要由有经验的麻醉医师主导麻醉工作，才能确保患者安全。T组纤支镜进、出声门及活检时患者无呛咳、无肢动，各时相点血流动力学指标和应激激素水平无明显升高，手术条件良好；术中维持SpO2≥95%，通气良好。支气管镜检查术时表面麻醉复合静脉麻醉应用内镜面罩或TLMA行气道管理较单纯表面麻醉安全有效，TLMA通气满意，血流动力学和应激激素水平更稳定。

老年人全身机能储备降低、常并存多系统的慢性内科疾病，手术耐受力低[14]。为降低老年患者的气道内手术的风险，我们在临床应用了TLMA通气模式。TLMA是在对喉罩加以改良的基础上增加三通功能，三通的一端口连接喉罩体；一端口覆盖密封帽，可由此通入纤支镜；一端口为15 mm标准接口，可连接麻醉机或呼吸机，在全麻机控通气下实施支气管镜检查术。 应用芬太尼、肌松剂等药物实施深度麻醉，避免了浅全麻、局麻下患者紧张、高耗氧、憋气、呼吸抑制、严重缺氧等问题。TLMA的应用给予老年患者支气管镜检查术的麻醉提供了新的手段，术中患者肌肉松弛，血流动力学和应激激素水平稳定，很大程度上提高了手术成功率[15]。TLMA通气优于局麻自主呼吸和内镜面罩通气，血流动力学更稳定，应激反应更轻微，适合临床广泛应用。

参 考 文 献

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