肺上皮样血管内皮瘤1例并文献复习

李双凤 刘绍霞 李金红 张国俊

上皮样血管内皮瘤是一种比较罕见的肿瘤，为血管源性[1-3]，恶性程度较低或介于良恶性之间，多发生于软组织，最早报道为发生于肺的上皮样血管内皮瘤，之后有其他部位的血管内皮瘤报道。肺上皮样血管内皮瘤(pulmonary epithelioid hemangioendothelioma,PEH)是罕见的交界性的来源于肺内血管的肿瘤。现就本院收治的1例肺上皮样血管内皮瘤，结合相关文献进行讨论。

临床资料

患者男性，61岁，因咳嗽、咳痰伴胸闷1年半，加重1个月，于2013年2月25日以左下肺占位性病变待查入院。患者于1年半前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白黏痰，伴活动后胸闷、气喘、下腹痛、头晕、头痛，闻及刺激性气味后咳嗽、咳痰、胸闷加重，无哨鸣音，无胸痛、痰中带血、声音嘶哑，至当地诊所口服药物治疗(具体用药及用量不详)，症状无明显缓解。半年前无明显诱因出现晕厥1次，查胸部CT、头颅核磁共振成像(magnatic resonance imaging,MRI)未见明显异常(未见单)，按“气管炎”予以口服药物治疗4周，症状稍好转。1月前上述症状加重，至禹州市医院查胸部CT示左下肺占位病变，未治疗，于2013年2月25日收入我科。既往体健，无吸烟史，家族无类似疾病史。

查体：体温36.0 ℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压136/94 mmHg，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏、腹部检查未见明显异常。初步诊断为左肺占位病变待查：肿瘤？辅助检查：胸部增强CT示左肺占位性病变，见图1，考虑肺癌，给予抗感染、止咳化痰、平喘、增强免疫力治疗，并予以CT引导下经皮肺穿刺活检检查，病理回示：肉眼所见送灰白穿刺碎组织，大小0.7 cm×0.25 cm×0.1 cm，病理诊断：左肺短梭形细胞肿瘤，免疫组化检查：CD31(血管+)，CD34(血管+)，FLI-1(+)，F-Ⅷ(血管+)，CK(±)，EMA(灶+)，Ki-67(约5%+)，CK7(-)，TIF-1(-)，LCA(-)，Vimentin(-)，考虑血管源性，见图2。全身骨显像未见明显异常，头颅MRI示：双侧额叶轻度白质脱髓鞘，左侧额叶小软化灶，左侧海马区弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)略高信号，未见明显强化，枕大池区蛛网膜囊肿，左侧筛窦炎。综合该患者临床表现、影像学检查、免疫组化表现，诊断为肺上皮样血管内皮瘤。告知患者家属病情，建议手术，家属因经济原因要求自动出院。

图1 患者16层CT肺窗及纵膈窗

图2 患者肺穿刺病理结果

讨 论

上皮样血管内皮瘤是一种少见的肿瘤，1975年由Dail等[3]发现于肺，由于未明确肿瘤细胞的组织来源，考虑仍是肺泡细胞癌的一种分型，所以称为血管内支气管肺泡瘤(intravascular bronchioloalveolar tumor,IVBAT)。而后陆续有报道肺外组织发生的上皮样血管内皮瘤。1982年 Weiss等[4]报道41例与此相类似的软组织肿瘤，第一次命名为上皮样血管内皮瘤(epithelioid haemangioendothelioma) 。该肿瘤主要以四肢软组织多见，肝、肺、骨等可发生，发生于心、脑、甲状腺、小肠等的比较少见。但也有报道出现于腹膜部位[5]。该肿瘤的发病年龄、临床表现和预后因部位的不同而有所不同[2,6-7]。其病因不清，可能与血管发育不良、雌激素水平分泌异常、外伤及口服避孕药等有关[8]。

该病临床症状主要为胸闷、气短、干咳、胸痛、关节痛、低热及乏力，咯血不多见，也有部分患者无任何症状和体征。该病影像学检查表现为肺内多发结节，病变沿血管及支气管分布，多以双下肺为重。结节大小多为1～3 cm，可有钙化，这也是该病比较特异的表现[9]，也有像本例这样的单一块状阴影的报道[10]及大肿块和小结节病灶同时在肺内出现的报道[11]。本病可累及胸膜，从而出现胸腔积液，也有20%～30%转移至淋巴结、肝、皮肤及胃肠道等，多数肺内多发性病灶是多中心起源[12-15]。本例患者尚未出现远处转移。

结合文献，我们归纳出肺上皮样血管内皮瘤的形态多样，主要是在黏液样变或玻璃样变的背景中上皮样肿瘤呈巢索状不规则分布，肿瘤可出现梭形分化[16-18]。免疫组化为主要的诊断标准：瘤细胞 AB/ PAS 染色阴性，免疫标记物波形蛋白( vimentin)、CD34、CD31、FⅧRAg至少有一种表达阳性，CK部分阳性或弱阳性。CD34的阳性率(100%)高于FⅧRAg(97.5%)。 电镜结果：淋巴管和血管内皮的肿瘤细胞内可见Weibe-l Palade小体、丰富的微丝及空泡。本例患者病理免疫组化示：CD31(+)，CD34(+)，FLI-1(+)，F-Ⅷ(+)，CK(±)，EMA(灶+)，Ki-67(约5%+)，CK7(-)，TTF-1(-)，LCA(-)，Vimentin(-)。考虑为肺上皮样血管内皮瘤。

肺上皮样血管内皮瘤的诊断主要结合病史、临床表现，依赖于病理及免疫组化结果。 CD31、CD34阳性可协助诊断此病。本病目前的治疗手段不统一，主要以手术为主的综合治疗[15,18]。①手术治疗: 手术治疗主要针对病变较局限或单发的病例。但手术后复发率较高；②化疗: 对于无手术机会及术后的患者，可选择化疗。目前可用于PEH治疗的药物主要有环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、卡铂、泼尼松、氮烯唑胺、放线菌素D及诺维苯等。但治疗方案不统一且疗效不确切；③放疗:该病对放疗中低度敏感，有专家建议以50～60 Gy的剂量放疗；④生物学治疗: 近年来有报道用干扰素-γ(interferon-γ,IFN-γ) 及白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)治疗此病。约40%的患者生存期小于5年，50%的患者死于呼吸功能衰竭。以下情况可能与预后有关，如体重下降、贫血、临床症状、血性胸水、肿瘤远处转移、梭形细胞增多，平均生存率小于1年[9]。

肺上皮样血管内皮瘤少见，而且临床表现、影像学表现不特异，当肺部病灶诊断不明确，或治疗效果不佳时，应想到本病的可能，此时应结合病理，CD31、CD34阳性可协助诊断此病。

参 考 文 献

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2 管星庆,宿杰·阿克苏,许建芳,等. 肺上皮样血管内皮瘤活体组织病理学检查的诊断意义[J]. 中国临床医学,2013,6(3): 309-311.

3 Dail DH,Liebow AA,Gmelich JT,et al. Intravascular bronchiolar tumor of the lung (IVBAT). An analysis of twenty cases of a peculiar sclerosing endothelial tumor[J]. Cancer,1983,51(3): 451-464.

4 Weiss SW,Enzinger FM. Epithelioid hemangioendothelioma. A vascular tumor often mistaken for a carcinoma[J]. Cancer,1982,50(5): 970- 981.

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