支气管镜诊治操作所致严重并发症的临床分析

黄 江 吴 驰 邹 俊 吕 琴

由于支气管镜诊治属于侵袭性操作，严重的气道出血，心律失常，严重低氧血症等常会危及患者生命，称之严重并发症(发生率为0.1%)，需要及时救治，应该引起我们重视[1]。收集我院2009年3月至2014年3月共计5年的支气管镜诊治患者13 035例，回顾性分析支气管镜诊治技术操作所致严重并发症患者的临床特点及救治措施和预后。

资料和方法

一、一般资料

收集2009年3月至2014年3月在我院接受支气管镜诊治的患者13 035例。其中男性 7854 例,女性5181例。年龄8～97岁，中位年龄61岁。临床诊断:肺部占位性质待查5598例；肺部感染5173例；咯血原因待查1072例；慢性咳嗽550例；胸腔积液541例；支气管扩张症67例；支气管异物34例。内科合并症:糖尿病579例；高血压病1087例；冠心病331例；肺癌1089例；慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)3492例；支气管哮喘(缓解期)51例；风湿免疫疾病41例。

二、研究方法

本组患者在接受支气管镜诊治前均接受血常规，凝血功能全套，心电图检查，确认患者是否具备支气管镜检查适应证，有禁忌证者则停止支气管镜诊治操作。

1. 术前患者准备: 患者晨起空腹，禁食水6 h，高血压病患者晨起即服降压药，并在检查前确认血压正常。

2. 麻醉准备: 2%利多卡因10～15 ml超声雾化咽喉部15～20 min。

3. 术中监护: 使用心电监护仪全程监测患者心率，心电图，指血氧饱和度，血压，呼吸频率。

4. 支气管镜诊治操作:包括常规检查(活检，刷片，支气管肺泡灌洗，吸痰，经支气管针吸活检，经支气管肺活组织检查)和介入治疗(球囊扩张术，高频电切，高频电凝及冷冻治疗，取异物，气管或支气管支架置入等)。

5. 术后护理及观察:支气管镜诊治结束后观察患者1～2 h，确认患者生命体征正常后方能离开检查室，发生相关并发症者及时救治。

结 果

本组患者共计13 035例，在支气管镜诊治操作过程中发生严重并发症共35例，发生率为0.26%，见表1、表2。

表1 支气管镜诊治操作所致严重并发症

表2 35例支气管镜诊治严重并发症救治及预后

讨 论

支气管镜检查在明确胸部疾病的诊断中具有重要价值，其常规检查技术的操作属于微创范畴，绝大多数安全可行，但仍有潜在风险[2]。严重并发症的发生率0.1%，病死率为0.01%[1]。本组病例收集了13 035接受支气管镜诊治患者，35例患者发生严重并发症,其发生率为0.26%，与2011年1月中华医学会呼吸病分会《纤维支气管镜临床应用指南》所报告的发生率0.1% 比较有明显偏高，考虑与近年呼吸内镜介入治疗病例增加有关。本组严重并发症患者因救治及时正确，无一例死亡，但有1例出现并发症的后遗症。

分析本组严重并发症的临床特点: ①本组患者年龄偏大,最大年龄97岁，中位年龄61岁，均合并内科疾病,心肺功能较差,对缺氧耐受性差；②发生严重气道出血占51.42%，是最常见的严重并发症。气道出血的特点均为快速出血量超过50 ml，并引起严重低氧血症。气道出血发生在活检11例，冷冻切除4例，刷检3例，18例气道出血经局部喷洒凝血酶及高频电凝止血，静脉使用止血药物(垂体后叶素，注射用血凝酶等)后出血停止。由此可见，气道大量出血主要发生在活检时，尤其是血管丰富的肿瘤，出血风险更大。冷冻切除气道内新生物因其创面较大易致大出血，操作时尤须注意。刷检由于损伤气道黏膜面积较大，尤其在凝血功能障碍患者也可致出血不止；③本组5例低氧血症均发生在原有气道严重狭窄和阻塞的患者，支气管镜进入气管和支气管后，因支气管镜占据气道空间，同时操作的机械刺激致支气管痉挛，因此加重低氧血症,导致患者血氧饱和度急剧下降[3-4]。患者出现意识丧失,严重低氧血症,经停止操作，加大吸氧浓度，静脉输注多索茶碱，甲基强的松龙等急救药物,其中一例经呼吸机辅助通气抢救处置才脱离危险；④支气管镜术前咽喉部麻醉药物通常选用2%利多卡因，绝大多数情况下是安全的。但本组病例中发现有4例患者出现药物过敏性休克，表现为血压下降，面色苍白，皮肤湿冷，心动过速，经抗休克综合处理才纠正。所以在使用利多卡因行咽喉部局麻是仍需注意观察患者吸药情况，防治药物过敏发生；⑤3例支气管哮喘稳定期患者接受支气管镜检查时出现哮喘严重发作，并伴严重低氧血症,可能与支气管哮喘患者原有气道高反应性,支气管镜操作的机械性刺激加上气道高迷走神经反射造成支气管痉挛，诱发和加重支气管哮喘发作有关[5]。立即停止操作,予以加大吸氧浓度，沙丁胺醇吸入，静脉使用甲基强的松龙及多索茶碱，3例患者哮喘发作得到缓解；⑥3例患者分别患有肺心病和冠心病,支气管镜检查时出现严重心律失常，表现为快速房颤,心动过缓，频繁室性早搏，考虑与低氧血症，高迷走神经反射有关，经抗心律失常药物后得到纠正[6-7]；⑦本组有1例糖尿病患者接受支气管镜检查时意识丧失，经MRI检查证实出现脑梗塞,经神经内科治疗后仍发生面瘫后遗症。糖尿病患者均有不同程度全身血管病变，支气管镜检查操作可引起低氧血症，导致急性脑血管疾病的发生；⑧本组最为严重的1例为检查刚结束,患者突然出现心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏,并气管插管呼吸机辅助通气，结果复苏成功，患者5 h后呼吸机脱机。分析病因，其心跳呼吸骤停原因与高迷走神经反射相关，同时该患者亦合并冠心病。

支气管镜诊治技术操作过程中所出现的严重并发症应该引起我们足够重视，对于高龄，合并严重内科疾病，凝血功能障碍，原有低氧血症的患者应特别关注，一旦发生严重并发症需要按照医疗原则及时救治，方能改善预后。

参 考 文 献

1 中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组. 纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2000, 23(3): 134-135.

2 刘长庭. 纤维支气管镜检查的适应症和禁忌症[M]//刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学. 北京：北京大学医学出版社, 2008: 24-28.

3 张楚毅. 纤维支气管镜检查对血气影响的程度[J]. 第三军医大学学报, 1988, 10(增刊)： 135.

4 唐凤鸣, 张 健, 李寒春, 等. 无痛苦纤维支气管镜检查中血气及肺功能改变[J]. 西部医学，2006，18(3)： 278-279.

5 Rankin JA, Snyder PE, Schachter EN, et al. Bronchoalveolar lavage.Its safety in subjects with mild asthma[J]. Chest, 1984, 85(6): 723-728.

6 郭先建. 纤维支气管镜检查对心电图的影响[M]//刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学.北京：北京大学医学出版社, 2008: 36-39.

7 王金平, 郭先建. 纤维支气管镜检查对肺功能的影响[J]. 第三军医大学学报，1991，3： 293-294.