主动脉夹层临床特点分析

张优惕

【摘要】 目的 回顾性分析主动脉夹层（AD）患者临床表现及辅助检查结果， 进一步明确AD患者临床特征。方法 AD患者84例， 统计分析其临床特点， 包括危险因素、临床表现、体征以及实验室检查、心电图、影像学诊断。 结果 AD患者的临床表现多样， 胸背部疼痛或腰腹痛可为首发症状， 常有伴随症状， 高血压是导致AD的主要原因， 实验室结果为D-二聚体（D-dimmer）阳性， 总的敏感性为94%， 特异性从40%～100%不等。CTA和MRI阳性率100%。结论 对于高血压和突发撕裂样胸背痛患者应警惕本病的发生， 及时有效的早期诊断和积极采取恰当的治疗是提高AD患者生存率和改善预后的关键。

【关键词】 主动脉夹层；胸部疼痛；D-二聚体

AD是威胁生命的急性主动脉疾病， 其特点是发病急、病情复杂、多变、进展迅速、误诊率、病死率高[1]。本文旨在总结AD患者的临床特点， 为其诊断及治疗提供一定的经验。回顾性分析本院2000年1月～2013年12月收治的84例AD患者的临床特征， 以进一步明确AD患者的临床特点。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 纳入本院2000年1月～2013年12月诊断为急性AD的住院患者84例， 诊断均符合《2010年胸主动脉疾病诊断和治疗指南》[2]， 对所有患者的临床表现、体征、辅助检查、实验室检查结果及误诊情况进行分析和总结。其中男54例， 女30例， 男女比例1.8：1。年龄18～80岁， 平均年龄61岁。按Debakey分型， Ⅰ型56例（66.7%）， Ⅱ型6例（7.1%）， Ⅲ型22例（26.2%）。

1. 2 既往病史 有高血压病史者60例（71.4%）， 病程3～25年。有26例血压控制不良， 5例从未服用降压药物， 24例血压控制正常。本组高血压合并2型糖尿病4例。马凡氏综合征6例（7.1%）。二叶式主动脉瓣畸形4例（4.8%）。多发性大动脉炎2例（2.4%）。有外伤史2例（2.4%）。无其他疾病10例（11.9%）。

1. 3 临床表现 AD的临床表现多种多样， 70例患者表现疼痛， 疼痛部位有胸痛、腹痛、背痛、腰痛等。大多数患者多部位疼痛。疼痛性质为撕裂样、锐痛、刺痛， 其中62例疼痛剧烈， 可伴有大汗淋漓、躁动不安、头晕、胸闷， 不剧烈疼痛表现为隐痛或闷痛、钝痛、压榨样， 疼痛为持续性或阵发性， 疼痛和其他相关症状可反映最初内膜破口的部位；其次因主动脉夹层所致的主动脉分支血管阻塞引起的灌注不足， 导致终末器官并发症的临床表现， 患者疼痛部位、性质以及伴随症状与体检发现结果具体如下：胸、背、腹、腰部疼痛患者共70例（84%）， 重度疼痛患者63例（90%）；伴随症状具体如下：高血压44例（52.4%）、低血压16例（19%）、急性心肌梗死2例（2.4%）、休克22例（26.2%）、心包填塞10例（11.9%）、血胸8例（9.5%）、主动脉关闭不全并出现杂音40例（47.6%）、脉搏减弱或消失14例（16.7%）、脑血管意外4例（4.8%）、缺血性脊髓损伤2例（2.4%）、下肢缺血 6例（7.1%）、昏迷/意识改变22例（26.2%）。

1. 4 心电图改变 心电图检查80例（95.2%）， 其中心电图正常24例（30.0%）， 非特异性ST-T改变18例（22.0%）， 左心室肥厚28例（35.0%）， 窦性心动过速12例（15.0%）， 心肌梗死2例（2.5%）， 束支阻滞4例（5.0%）， 窦性心动过缓4例（5.0%）， 房颤2例（2.5%）。

1. 5 胸片改变 胸片检查24例（28.6%）， 其中表现为纵隔增宽6例（25%）， 主动脉轮廓异常10例（41.7%）， 胸腔积液10例（41.7%）。

1. 6 实验室检查 血浆D-二聚体检查（D-dimmer）80例（95.2%）， 76例（95%）阳性， 另4例患者因休克入院5～10 min死亡， 故未能采血查D-dimmer。

1. 7 超声心动图改变 超声心动图检查25例（29.8%）， 发现主动脉夹层18例（72%）， 主动脉瓣中度以上返流3例（12%）， 心包积液10例（40%）。

1. 8 CT血管造影（CTA） 应用CTA检查84例（100%）， 阳性率100%。磁共振成像（MRI）5例（6.0%）， 阳性率100%。

1. 9 误诊疾病 误诊18例（21.4%）， 其中急性冠脉综合征8例（44.4%）， 急性肠梗阻1例（5.6%）， 脊髓病变2例（11.1%）， 消化道出血1例（5.6%）， 急性胆石性胆囊炎2例（11.1%）， 脑卒中2例（11.1%）， 心力衰竭2例（11.1%）。

2 结果

本研究AD患者共84例， 按Debakey分型， Ⅰ型56例， Ⅱ型6例， Ⅲ型22例。误诊18例， 保守治疗50例， 18例行主动脉夹层血管腔内覆膜支架封堵术及16例行手术治疗， 好转52例， 死亡18例。

3 讨论

主动脉夹层发病危险因素[3]：①给主动脉管壁应力增高的情况：高血压， 特别是未控制的高血压， 嗜铬细胞瘤， 使用可卡因或其他兴奋剂， 提举重物或其他Valsava动作， 外伤， 减速或扭伤性外伤如机动车碰撞、跌倒， 主动脉缩窄。②主动脉中膜异常的情况：遗传性疾病：马凡氏综合征， Enlers-Danlos综合征（血管型）， 主动脉瓣二叶畸形包括既往有主动脉瓣置换， 特纳综合征， Loeys-Dietz综合征， 家族性胸主动脉瘤和夹层综合征；炎症性血管疾病：多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎、白塞氏动脉炎；妊娠， 多囊肾， 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂， 菌血症或邻近的感染灶延伸引起主动脉壁的感染。由于AD一般发生于动脉瘤扩张部位， 因此， 在发生夹层前治疗主动脉瘤对于患者的长期存活很重要。endprint

影像学检查目前主要应用有胸片、超声心动图、CT以及MRI。胸部X线常见表现为纵隔增宽、主动脉增宽、胸腔积液。超声心动图可使主动脉及其主要分支显像。胸骨上位最适于观察主动脉弓， 而主动脉根部和升主动脉最好采用左侧（有时是右侧）胸骨旁切面进行观察。如果怀疑无名动脉、左锁骨下动脉或左颈总动脉受累， 正交和纵向切面有助于进行观察。心脏体表超声（TTE）主要表现为主动脉增宽、主动脉内可见膜样回声、真假腔， 提示主动脉疾病基础病因的心脏病理学如二叶主动脉瓣、马凡氏综合征， 以及对AD相关心脏并发症如心包积液、主动脉瓣返流、心功能状态的评价方面， 超声有较大的优势， 但对主动脉分支血管受累及内膜破口的显示不如MRI及CT。在鉴别近端主动脉夹层方面， TTE的灵敏度为77%～80%， 特异性为93%～96%[4]。缺点是TTE对于远端主动脉夹层的灵敏度较低， 受患者肥胖、胸壁或伴发肺部疾病限制主动脉成像窗的影响。CT扫描用于鉴别急性主动脉夹层、诊断和测量的历史已经超过20年， 取得的进展包括几乎可以全面而精确的对整个主动脉成像， 包括动脉腔、动脉壁和主动脉周区域；可以鉴别解剖变异和分支血管受累情况；并且可以区分不同类型的急性主动脉综合征即壁内血肿（IMH）、穿透性动脉粥样硬化溃疡（PAU）和急性主动脉夹层， 完成成像程序所需时间较短， 可得到三维数据。CT诊断主动脉夹层的缺点是需应用造影剂， X线辐射剂量大， 不能评价主动脉返流， 以及不能很好确定破口位置。MRI能够准确诊断主动脉夹层， 容易鉴别假腔及内膜碎片， 增强MRI更易鉴别累及分支血管， MRI敏感性和特异性可达95%～100%， MRI可以鉴别主动脉夹层的解剖变异、评估分支动脉受累情况以及诊断主动脉瓣病理性及左心室功能障碍， 同时无辐射及不需要注射碘对比剂， 具有无创、高分辨率、三维重建等优点， 缺点包括图像采集时间长， 期间患者无法得到医护人员照顾；不能将对比剂用于肾功能不全患者；禁用于患幽闭恐惧症、体内有金属植入物及起搏器的患者；紧急情况下不具有广泛适用性[5]。

总之， 主动脉夹层临床表现复杂， 以疼痛为主， 不可忽视非疼痛表现；累及冠状动脉， 心电图可有心肌梗死表现， 胸痛患者行冠脉造影或溶栓前必要时行超声心动图或CTA检查；超声心动图可以作为筛选， 胸片作用不可忽视， 生物学指标D-dimmer具有较高诊断价值， CT和MRI主动脉全程血管影像检查可以确诊。

参考文献

[1] 梁高永， 卓晓英， 赵宁军， 等.56例主动脉夹层的临床分析.徐州医学院学报， 2009， 29（8）：533-535.

[2] 罗建方， 范瑞新， 薛凌.2010胸主动脉疾病诊断和治疗指南.北京：人民卫生出版社， 2011：60-76.

[3] 孙鸣宇， 韩雅玲， 王效增， 等.老年女性Stanford B型主动脉夹层患者的高血压特征及降压治疗. 岭南心血管病杂志， 2013， 19（1）：24-27.

[4] 徐鸿远， 吴鲲鹏. 58例主动脉夹层的临床分析. 中华老年心脑血管病杂志， 2013， 15（2）：203-205.

[5] 林明裕， 陈泗林.123例主动脉夹层的临床分析.临床荟萃， 2007， 22（3）：191-192.

[收稿日期： 2014-04-17]qendprint