50例双胎输血综合征妊娠结局分析

程春花?李根霞

【摘要】 目的 探讨双胎输血综合征（TTTS）的妊娠结局。方法 将双胎输血综合征组（50例）作为研究组， 将非双胎输血综合征组作为对照组（共104例）。比较两组间的年龄、孕次、受孕方式、早产率、新生儿窒息率、新生儿脑损伤率、胎儿丢失率、新生儿体重及妊娠期并发症发生率有无显著性差异。结果 妊娠期高血压疾病、胆汁瘀积综合征、心力衰竭及贫血的发生例数两组差异无统计学意义（P>0.05）。胎膜早破的发生例数两组差异有统计学意义（P<0.05）。终止妊娠平均孕周、新生儿窒息率、新生儿脑损伤发生率、新生儿体重、胎儿丢失率、围生期死亡率差异有统计学意义（P<0.05）。结论 双胎输血综合征有更差的新生儿结局， 需要进一步关注研究以改善新生儿预后。

【关键词】 双胎输血综合征；复杂性双胎

近年来， 复杂性双胎因其较差的新生儿预后引起广泛关注。复杂性双胎的概念为双胎之一胎死宫内、双胎之一胎儿畸形、选择性宫内生长受限、无心畸形、双胎输血综合征等复杂性情况。双胎输血综合征为复杂性双胎之一。本文旨在研究双胎输血综合征的分娩结局， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2012年9月～2013年9月于本院分娩的双胎妊娠病例。将双胎输血综合征组作为研究组， 共50例， 将非双胎输血综合征组作为对照组， 共104例。研究组一般资料：孕妇年龄16～46岁， 孕次1～4次， 产次0～3次。终止妊娠孕周18+4～40周。得到存活儿共40例。所有患者均未进行有创治疗。对照组一般资料：孕妇年龄20～41岁， 孕次1～4次， 产次0～3次。终止妊娠孕周18+6～40+1周。共得到活产儿189例。新生儿窒息20例， 新生儿脑损伤18例。最后得到存活儿共189例。

1. 2 研究方法 复习患者的年龄、孕产次、终止妊娠孕周、新生儿体重、Apgar评分及分娩并发症。复习新生儿住院病例， 分析新生儿结局。新生儿脑损伤以出生后B超提示脑白质损伤及脑内出血定义。胎儿丢失个数以流产胎儿个数+引产胎儿个数+新生儿死亡个数计算。比较两组间的年龄、孕次、受孕方式、分娩孕周、新生儿窒息率、新生儿脑损伤率、胎儿丢失率、新生儿体重及妊娠期并发症发生率有无显著性差异。

1. 3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics20.0软件进行统计。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 研究组平均年龄（27.84±5.57）岁， 对照组平均年龄（28.92±4.59）岁， 两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。孕次、 产次两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 研究组妊娠期高血压疾病、胆汁瘀积综合征， 心力衰竭及贫血的发生例数与对照组相比， 差异无统计学意义（P>0.05）。 研究组胎膜早破的发生例数与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 研究组引产16例， 一胎胎死宫内3例， 胎儿丢失个数共60例。共得到活产儿65例， 其中， 新生儿窒息共43例， 新生儿脑损伤18例， 生后4周内死亡共25例。发现新生儿畸形7例， 其中尿道下裂2例， 房间隔缺损2例， 脐疝1例， 脑积水1例， 先天性喉软骨发育不良1例， 均于产后发现， 畸形率为7%。极低体重儿（<1500 g）35例。随访成功17例， 脑瘫1例， 脑瘫发生率约6%。对照组：流产9例， 胎死宫内1例， 新生儿出生4周内死亡6例， 胎儿丢失个数共25例。共得到活产儿189例， 其中， 新生儿窒息20例， 新生儿脑损伤18例， 极低体重儿13例。研究组分娩孕周、新生儿窒息率、新生儿脑损伤发生率、新生儿体重、胎儿丢失率、新生儿死亡率、极低体重儿（<1500 g）出生率和对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3， 表4。

3 讨论

3. 1 发生率 双胎输血综合征的发生率约占总双胎妊娠的3.84%， 和国内报道相一致[1]。

3. 2 双胎输血综合征胎膜早破的发生率明显低于非复杂性双胎组。胎膜早破的发生和孕周有关， 较低的发生率和终止妊娠孕周较低有关。本研究提示双胎输血综合征终止孕周平均为30周左右， 而非复杂性双胎组平均终止妊娠孕周34.36周。随着孕周的增加， 宫内容积的增加， 胎膜早破的几率也会增加。 胎膜早破增加新生儿的早产率和窒息率。由此可见， 胎膜早破不是双胎输血综合征不良新生儿结局的危险因素。

3. 3 本研究提示未经有效干预的双胎输血综合征的分娩孕周约30周左右， 新生儿的出生体重为1.6 kg左右。低出生体重儿有着极高的窒息率， 为64.62%。低出生体重及新生儿窒息增加了新生儿不良预后[2]。

3. 4 双胎输血综合征属于单绒毛膜双胎妊娠， 是复杂性双胎其中的一种， 围生期死亡率极高。据报道， 未经干预的双胎输血综合征， 围生期死亡率为80%～100%。 存活儿出现迟发型神经系统异常的几率达到25% [3]。如果经过有效的治疗， 如胎儿镜下选择性的双胎间胎盘血管吻合支射频消融术， 神经系统异常的几率可以降低[4]。目前认为双胎输血综合征发生的机制为单绒毛膜胎盘存在动脉-静脉（A-V）吻合而没有足够的动脉-动脉（A-A）吻合。A-V吻合引起双胎间输血， 而A-A吻合起到代偿保护作用。由于输血作用， 供血儿出现低血容量， 脐动脉舒张末期血流速度减慢、消失， 使得供血儿缺血、缺氧， 重要器官受损。受血儿血容量增多、过多的羊水导致子宫张力过大， 子宫胎盘血供受阻[5]。而B超下脑白质回声增强和颅内出血通常是脑损伤脑缺氧的表现。 目前， 双胎输血综合征的治疗仍没有大的进展。胎儿镜下选择性双胎胎盘血管吻合支射频消融术或凝固术可以提高存活率和降低迟发型神经系统异常的发生率， 但目前只有国内几个大的治疗中心可以开展。适用于大多数医院的仍然只有羊水减量术。羊水减量可以缓解症状延长孕周， 但不能针对病因治疗， 不能从根本上降低胎儿的神经系统异常的发生率。还有选择性减胎术及羊膜腔内隔膜造口术， 均不能得到广泛应用。亟需研究更为有效的治疗方法。故发现并追踪双胎输血综合征非常重要。孕早期根据羊膜囊个数和胎盘形态， 孕中期根据胎儿性别、胎盘个数及有无羊膜间隔来判定绒毛膜性质。确定单绒毛膜双胎妊娠者需警惕双胎输血综合征的出现并给予及时的治疗。据报道， 增厚的颈背透明带、胎儿间隔膜皱褶、动脉-动脉吻合的缺乏对预测TTTS的发生有一定的价值[6]。孕16～26周是胎儿镜下选择性胎盘血管吻合支射频消融术的治疗时机。孕晚期严密监测， 在一胎胎儿即将出现胎死宫内之前终止妊娠可能预防存活胎儿的脑损伤[7]。

总之， 双胎输血综合征有极差的妊娠结局， 孕16～26周可以进行胎儿镜下选择性胎盘血管吻合支射频消融术， 孕期进行严密的监测并得到及时的治疗是改善新生儿预后的关键。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生儿的预后。

参考文献

[1] 谢幸， 苟文丽. 妇科产科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社， 2013：86.

[2] 王卫平. 儿科学.第8版. 北京：人民卫生出版社， 2013：90.

[3] Quarello E， Stirnemann J， Nassar M， et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG， 2008（115）：595-601.

[4] Lewi L， Van Schoubroeck D， Gratacós E， et al.单绒毛膜双羊膜囊性双胎妊娠合并症及处理方式（Ⅰ）. 赵德鹏， 刘丹， 樊佳丽. 译. 中国产前诊断杂志（电子版）， 2010， 2（1）：7-18.

[5] Guilherme R， Patrier S， Gubler MC， et al. Very early twin-to-twintransfusion syndrome and discordant activation of the renin-angiotensinsystem. Placenta， 2009， 30（8）：731-734.

[6] Kowitt B， Tucker R， Watson-Smith D， et al. Long-term morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg， 2012， 47（1）：51-56.

[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]

总之， 双胎输血综合征有极差的妊娠结局， 孕16～26周可以进行胎儿镜下选择性胎盘血管吻合支射频消融术， 孕期进行严密的监测并得到及时的治疗是改善新生儿预后的关键。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生儿的预后。

参考文献

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[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]

总之， 双胎输血综合征有极差的妊娠结局， 孕16～26周可以进行胎儿镜下选择性胎盘血管吻合支射频消融术， 孕期进行严密的监测并得到及时的治疗是改善新生儿预后的关键。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生儿的预后。

参考文献

[1] 谢幸， 苟文丽. 妇科产科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社， 2013：86.

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[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]