内镜下乳头小切开联合球囊扩张在胆总管结石治疗中的应用

， ，，， ，

(重庆市开县人民医院普外科，重庆 开县 405400)

胆总管结石目前常采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotmy，EST)治疗，但容易发生并发症，尤其是凝血功能异常或术前须使用抗凝剂，EST术后极易出血。为克服上述缺点，我院普外科自2011年1月至2012年11月间对96例胆总管结石直径为10～25 mm的患者进行乳头括约肌小切开联合内镜乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组胆总管结石10～25 mm的患者(包括急诊患者)按就诊顺序编号，纳入观察对象192例，编号为1～192，再按随机数字表，将196例患者随机分为EST组和EST+EPBD组，各96例。患者主要表现为反复的胆管炎、胰腺炎或阻塞性黄疸，其中EST组男59例，女37例，年龄29～82岁，平均(54.5±3.8)岁；病程5月到18年不等，平均病程(48.3±5.2)个月；包括胆囊结石合并胆总管54例，单纯胆总管结石18例(其中胃Billroth-Ⅱ式术后胆总管结石3例)，胆道术后或ERCP术后复发性结石24例。EST+EPBD组13例为急诊手术，其中男63例，女33例，年龄23～78岁，平均(52.8±5.7)岁；病程3个月到20年不等，平均病程(44.5±7.6)个月；包括胆囊结石合并胆总管59例，单纯胆总管结石14例(其中胃Billroth-Ⅱ式术后胆总管结石2例)，胆道术后或ERCP术后复发性结石23例。2组年龄、性别、病程、结石数量、大小等资料的比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

2组患者均由同组医生操作。术前常规禁食6 h以上(除急诊)，术前10 min肌注安定注射液10 mg、654-2注射液20 mg、度冷丁注射液50 mg，术中心电、氧饱和度监护、吸氧(4 L/min)。术后常规预防性使用生长抑素6 mg微泵维持24 h。

EST术：患者需空腹，咽喉部按上消化道内镜检查要求作局部麻醉，术前10 min可静脉注射Valium 5 mg，Dolantin 50 mg，Buscopan 20 mg。取俯卧位,进镜至十二指肠后，采用拉直进身法，使十二指肠镜直线化，找到并摆正乳头后插管行胆管造影。如插管不成功，改用电针刀预切开后插管行胆管造影。证实胆总管结石后，采用拉式切开法行EST。乳头切开长度主要依据结石大小和乳头的形态而定，一般行中切开。用网篮套取结石或加用取石气囊取石，酌情使用碎石篮碎石。取石后常规采用气囊导管行阻塞造影以观察结石是否取尽[1]。

EST+EPBD术：常规插镜到十二指肠降部，先用切开刀选择性插管，造影明确胆总管结石10～25 mm，行乳头括约肌小切开，长度0.4～0.5 cm，未切开缠头皱襞；根据结石大小选用柱状扩张球囊(直径8～20 mm)，循导丝插入乳头内，使球囊中部在乳头狭窄区，缓慢加大压力，直视下扩张乳头括约肌，最大压力3个大气压，维持1 min，间歇30 s后，再扩张1 min，充分扩张乳头；见球囊压迫切迹(俗称腰部)消失，再用取石网篮、取石球囊取出结石；若结石大于20 mm，机械碎石后再用网篮、球囊取出结石。

1.3 疗效评价指标

术后禁食24 h，术后3 h、12 h、24 h、48 h及72 h监测血红蛋白、白细胞、血淀粉酶，观察腹痛、出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症，并予使用抗生素，抑酶及制酸剂。术后每月随访2～3次，均随访12个月，观察并发症及症状缓解情况。

1.4 统计学方法

2 结果

EST加EPBD组患者乳头旁无憩室者68例，憩室小于1 cm者19例，憩室大于1 cm者9例，最大近3 cm。在进行球囊扩张治疗时，大部分患者有腹痛不适，退出球囊后缓解，少数镇静效果好者无腹痛加重；大部分扩张后可见乳头少许渗血，数分钟后或局部喷洒去甲肾上腺素溶液后渗血停止。EST+EPBD组联合2例患者术后出现轻度胰腺炎，18例术后有高淀粉酶血症，2例发生胆囊炎，均经内科治疗后治愈；全组无穿孔、出血及死亡。59例合并有胆囊结石患者术后1周左右进行了腹腔镜胆囊切除术，1例中转开腹。内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)术后或胆囊术后3～5 d鼻胆管造影，无残石者鼻胆管夹闭1 d后拔除。如有残石再次取石。有5例插管困难患者术中放置胰管支架，1个月后取出。2组并发症比较均有显著统计学差异(P<0.05)，见表1。

EST+EPBD组患者胆总管结石直径为10～25 mm，结石数目1～2枚的55例，3～5枚的30例，5枚以上的11例。2组一次性取石成功数及总成功取石成功数均有显著统计学差异(P<0.05)，见表2。

2组间平均手术时间、平均住院时间、胆道内有钡剂反流数、结石复发数均有显著统计学差异(P<0.05)。

表1 术后2组患者并发症比较例,n=96)

表2 术后2组患者取石成功率比较例，n=96)

表3 术后2组患者相关指标的比较

3 讨论

EST治疗胆总管结石手术简化，对人体正常解剖结构的改变很小，对胃肠道的干扰很少，术后患者身体恢复快，尤其适于体质虚弱的老年胆总管结石患者。但EST术不易掌握切开方向和切口大小，切开的方向一旦有偏差，或切口稍大发生出血，出血几率越大。切口过小达不到手术目的,切口过大易发生穿孔和出血，会损伤Oddi括约肌的正常解剖结构而损伤部分括约肌的生理功能，十二指肠内容物返流进入胰胆,日久可致反流性胆管炎、胰腺炎等并发症。据统计，EST术后有56%～98%的患者发生了胆道细菌感染，且多为致病性革兰阴性菌，产生大量β-葡萄糖醛酸酶，常形成胆红素结石，复发的结石基本上是胆色素结石，这进一步表明胆道感染是引起胆总管结石复发的重要危险因素之一[2]。因此，EST所导致的并发症很多，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎和乳头括约肌受损导致的胆道内钡剂反流和结石复发等[3]。EST存在问题：凝血功能异常或术前须使用抗凝剂的患者，EST术后有较高出血发生率；胃毕Ⅱ式术须考虑切开的位置和长度，对施行EST术者技术要求高以减少穿孔等严重并发症；乳头旁憩室或憩室内乳头的胆管走行方向改变较大，EST术中即使插管成功，准确安全地切开Oddi括约肌难度很大[4]。

为了解决EST术治疗胆总管结石的上述缺陷和不足，我们采用EST+EPBD的手术方式，就是采用内镜下乳头括约肌小切开联合乳头气囊扩张术，乳头括约肌小范围切开后，可引导扩张方向，当行气囊扩张时，方向偏向于胆管侧，且只切开部分乳头括约肌，长度不累及和达到十二指肠壁外，减少了出血、穿孔概率，该手术同样适合于凝血功能异常或术前须使用抗凝剂的患者；且靠近胰管开口，水肿因此降到最低，胰液、胆汁引流比较通畅，胰腺炎发生减少；同时乳头括约肌切开部位较小，很少破坏乳头括约肌功能，反流性胆管炎和结石复发的发生率很小[5]。乳头括约肌小切开联合乳头气囊扩张术，操作简便，技术难度小，安全性好，适于解剖改变的乳头旁憩室或憩室内乳头及胃毕Ⅱ式术的胆总管结石患者。横径小于25 mm的胆总管结石行乳头小切开(小于0.5 cm)联合直径8～20 mm的球囊扩张后取石,因为扩大了取石的空间，一次性取石成功数及总成功取石成功数，均明显提高。EST+EPBD组胰腺炎发生率较单纯EST或EPBD组低，其分析原因考虑为：①虽然EPBD可引起乳头周围组织水肿，但比EST电凝引起的水肿更易消退；EPBD前进行乳头括约肌小切开，既可以减少电凝，同时可引导扩张方向，减少对胰管开口周围组织损伤。②乳头扩张后网篮插入及取石均较顺利，对乳头损伤较小，并减少操作时间，也可减少胰腺炎发生率。③乳头括约肌行小切开，扩张的胆道开口胆汁引流通畅，减少胆汁反流入胰管，减少胰腺炎发生。④由于考虑到胰管支架置入术可降低高危患者高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率，为预防PEP的有效方法[6-8]。故我们对胰腺炎高危患者预防性放置胰管支架，从而减少胰腺炎发生的可能性。EST+EPBD组有5例患者放置胰管支架，均未发生高淀粉酶血症及胰腺炎。⑤术后常规使用生长抑素减少胰液分泌，3 h、12 h查血淀粉酶，正常者微泵维持24 h，升高者可继续使用2～3 d，可尽早恢复病情。EST+EPBD组高淀粉酶血症发生率为18.8%，但因无明显临床症状，恢复快，预后良好，临床意义不大。

[参考文献]

[1] 张文杰,王雪峰,顾 钧，等.EPBD术与EST术在十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石治疗中的对比研究[J].浙江临床医学,2010，12(4):350-352.

[2] 王大勇,马建国,王 琦.31例老年人胆总管结石内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗效果分析[J]．宁夏医科大学学报,2009,31(1):85-86．

[3] 王 蓉,王富文,华国安,等.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术在胆总管结石治疗中的应用价值[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(2):185-186.

[4] Rebelo A,Ribeiro PM，Correia AP，et al．Endoscopic papillary large balloon dilation after limited sphincterotomy for difficult biliary stones[J].World J Gastrointest Endosc，2012，4 (5):180-184.

[5] 郑 侃,李 炜,张计训,等.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者的疗效观察[J].肝胆胰外科杂志,2012，24(3):195-197.

[6] 孙 雄,龚 镭,胥 明,等.胰管支架置入对ERCP术中非选择性胰管插入患者术后胰腺炎的预防作用观察[J].中华消化内镜杂志,2013，30(2):101-102.

[7] 李国栋,庞秋萍,张秀娟,等.乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术治疗胆总管结石(≥12mm)的疗效及安全性评价[J].中华消化内镜杂志,2013，30(4):189-193.

[8] 向正国,李科军,陈旭峰,等.EST小切开联合EPBD治疗乳头旁憩室合并胆总管结石的疗效分析[J].东南国防医药,2013，15(3):238-240.