损伤控制护理在救治重型骨盆骨折患者中的效果观察及体会

肖瑛　赵资坚

[摘要] 目的 探讨损伤控制（Damage control orthopedics，DCO）原则在重型骨盆骨折患者护理中的应用效果。方法将2001年3月～2013年12月收治的117例重型骨盆骨折患者按是否遵循DCO的救治原则分为对照组（n=48）及观察组（n=69）。观察组采用DCO策略，实施挽救生命+骨盆外固定支架固定，待全身情况好转再行确定性处理的损伤控制性护理，对照组行早期手术治疗，采用传统的护理方法。观察两组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、APTT恢复时间及PT恢复时间的差异性，比较两组患者ARDS、MOF发生率及致残、死亡例数。结果 观察组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、APTT恢复时间及PT恢复时间均显著减少（P <0.05），观察组ARDS、MOF发生率及致残、死亡例数较对照组低，差异有统计学意义（P <0.05）。 结论 采用DCO原则救治护理重型骨盆骨折患者，能减少严重并发症、降低骨盆骨折致残率和死亡率、提高患者的生存质量和救治护理效果。

[关键词] 损伤控制；重型；骨盆骨折；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）22-0089-03

[Abstract] Objective To study the nursing effect of damage control orthopedics （DCO） applied in patients with severe pelvic fracture. Methods A total of 117 cases of severe pelvic fracture patients from March 2001 to December 2013 had been divided into two groups according to the treatment principle were whether or not followed by DCO. The observation group（n=69） used DCO， life saving + pelvic external fixation for provisions were implemented， the general condition improved and damage control nursing deterministic processing. The control group（n=48） used early operation treatment and traditional care methods. The differences in lactate clearance time， temperature recovery time， APTT and PT recovery time had been observed between two groups. Compared with the incidence of ARDS， MOF and the number of mutilation， death. Results The recovery time in observation group were significantly reduced（P <0.05）， the incidence of ARDS， MOF and the number of mutilation， death in observation group were lower than the control group with statistical significance（P<0.05）. Conclusion Fracture patients using DCO principles of treatment and nursing of severe pelvic， can reduce the serious complications， reduce pelvic fracture morbidity and mortality、improve the quality of life and treatment effect of nursing.

[Key words] Damage control； Heavy； Pelvic fracture； Nursing

重型骨盆骨折是一种因高能量外力挤压、撞辗或高处坠落所致的不稳定骨折，常合并大出血、腹腔脏器损伤、盆腔脏器损伤、尿道损伤、骨盆骨折及肌肉组织损伤等严重多发创伤，病情危急，瞬间可致失血性休克或致死。有资料显示，重型骨盆骨折的死亡率高达10.2%[1]，尤其是大出血占病死率90%以上[2]，因此正确有效的救治及护理配合是救治成功的关键。骨科损伤控制（DCO）主张先控制出血，对软组织损伤处理后行外固定架固定骨折，待全身情况好转后行确定性处理，积极处理软组织损伤及有效固定骨折，可减少二次打击对身体的影响[3]。Giannoudis 等[4]认为，采用DCO 策略可有效降低重型骨盆骨折患者的并发症和死亡率。2001年3月～2013年12月我科对117例重型骨盆骨折患者进行对比研究，根据是否按DCO原则救治护理分为对照组和观察组，观察组69例，实施损伤控制抢救和护理，获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2001年3月～2013年12月收治的117例骨盆骨折，按是否遵循DCO原则救治分为对照组和观察组。对照组48例按传统手术方式护理患者，其中男33例，女15例，年龄18～67岁，平均41.1岁。受伤原因：高空堕落伤19例；挤压伤13例；车祸伤8例，摔伤2例，其他损伤6例。就诊时合并失血性休克31例，合并软组织损伤4例，脊柱四肢骨折脱位16例，泌尿系损伤9例，胸腹部脏器伤11例，颅脑损伤5例。观察组69例均遵循DCO原则救治护理患者。其中男47例，女22例，年龄15～69岁，平均39.6岁。受伤原因：高空堕落伤31例；挤压伤12例；车祸伤14例，摔伤7例，其他损伤5例。就诊时合并失血性休克42例，合并软组织损伤6例，脊柱四肢骨折脱位27例，泌尿系损伤11例，胸腹部脏器伤13例，颅脑损伤8例。两组患者一般情况无统计学意义（P>0.05）。endprint

1.2方法

对照组48例患者按以往传统的急诊期确定性复位和内固定手术治疗护理。观察组69例患者应用DCO原则实施救治护理，分三个阶段进行：①控制出血、清创和早期临时固定不稳定骨折，重点是迅速纠正“致命三联征”；②复苏和全身生理状态调整；③患者情况允许时骨折行二期确定性手术。

1.2.1生命支持护理 遵循“保全器官第二，抢救生命第一”的原则，争分夺秒处理危及生命的损伤。全面评估病情，严密观察患者生命体征及颅脑、胸腹部、四肢情况，准确判断并配合医生做好控制致命性大出血、挽救患者生命的抗休克处理。受伤数十分钟内观察有无通气障碍，解决比失血更快的致死因素，及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，改善缺氧状况，严重者及时行气管插管和气管切开辅助呼吸；前6～12 h重点观察是否有威胁生命的内出血、心脏压塞或颅脑损伤等，取休克体位[5]，迅速建立2条以上静脉通路，行深静脉置管。迅速补液补血，增加有效循环血量，监测CVP并根据CVP监测指标及时调整输液速度；迅速止血止痛，尽量减少搬动，骨盆制动，控制大出血；受伤后36 h观察是否有胰十二指肠等隐匿性脏器损伤，观察胸腹部体征和四肢情况，配合医生进行胸腹腔穿刺，准确判断患者有无活动性出血；留置尿管，严密观察患者有无血尿、排尿困难或少尿、无尿，休克患者单位时间内尿量可直接反映休克的程度，为输液量及速度提供又一可靠的依据[3]，同时判断其膀胱、尿道损伤情况；如膀胱颈部或后壁破裂，尿液流入腹膜腔会有明显的腹膜刺激征，导尿时无尿液流出；如发生尿道断裂情况，患者常表现有尿道出血、排尿障碍、疼痛等；重型骨盆骨折早期救治应谨防各类并发症，主要有MODS、DIC、严重感染、肾衰竭、肺水肿、脑水肿及ARDS等；特别注意无菌操作，定期测血电解质变化、血常规、红细胞压积，必要时行血培养，根据检查结果调整输液量及种类；对于禁食者，早期应用全静脉营养，重型创伤予监护治疗，行通气支持、肠道、膀胱管理，减少以上并发症的损害；行心理护理， 患者对突如其来的损伤甚至生命受到严重威胁没有丝毫的思想准备，遭受了身体创伤和精神伤害的双重打击，极易产生紧张、悲观、恐惧等各种心理状态，医护人员应给予患者心理支持，并以娴熟的抢救技术控制病情发展，减少患者的焦虑和恐惧，解除患者思想负担，指导其配合抢救，帮助其树立信心。观察组69例病例，经一系列初始简化手术救治护理，3例救治无效死亡，66例患者转到ICU复苏护理。

1.2.2复苏护理 纠正创伤后生理紊乱，防治致死三联征（低温、酸中毒、凝血病），纠正由于大失血和严重胸部损伤、颅脑损伤导致的血流动力学紊乱和通气障碍，纠正凝血病，复温并给予充分通气支持，纠正酸中毒，使患者生理学状态恢复正常[6]。机体受严重创伤的打击后可能出现血流动力学不稳定，激发全身炎症反应，出现死亡三联征，即“低温、凝血功能障碍、酸中毒”，而且三者相互促进，引起不可逆生理损害，是造成创伤治疗结局不良的一个主要原因。为防止这种现象出现，必须在ICU进行全面的生命体征监测和支持。密切观察体温的变化，使用升温毯、空调提高病房内温度，防止不必要的暴露，输液输血前加热至38°C左右再输入，恢复患者的热平衡。针对凝血障碍快速补充凝血因子、血小板，使PT、APTT恢复至正常水平。积极纠正酸中毒，高流量吸氧使SpO2维持在95%以上，静脉输入5%碳酸氢钠等综合治理护理措施，为DCO第三阶段确定性手术创造条件。确定性手术前完善各项术前准备。观察组66例患者得到ICU复苏护理，无死亡病例。

1.2.3确定性修复重建手术护理 ICU复苏治疗后，在患者全身情况稳定时再行骨盆切开复位内固定术。术后严密监测患者的生命体征，防止局部感染；注意观察下肢肤色、温度，毛细血管充盈时间，肢体有否肿胀、疼痛、感觉障碍，术后当日即作肢体按摩护理，训练下肢肌肉，促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成；加强基础护理，鼓励咳嗽排痰，预防肺部、泌尿系感染和压疮；尽早进行功能锻炼。功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症及尽早恢复功能的重要保障。

1.3监测内容

两组患者予常规生命体征监测外，主要监测死亡三联征指标，即乳酸清除时间、体温恢复时间、活化部分凝血活酶时间（APPT）、凝血酶原时间（PT）恢复时间；观察两组患者的严重并发症，统计分析两组患者ARDS、MOF发生率及致残、死亡例数。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，比较采用分组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过对比研究，两组患者的监测指标见表1、表2。观察组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、APTT恢复时间及PT恢复时间均较对照组显著减少，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组患者的严重并发症和死亡率显著小于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

3 讨论

应用DCO原则救治护理重型骨盆骨折患者，可以在第一时间抢救患者的生命， 降低患者的死亡率，减少严重并发症，提高救治成功率[7]。骨盆骨折患者由于创伤严重、合并伤复杂、出血量极大，常出现严重失血性休克，并发脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、ARDS等[8]，造成第一次打击，有很高的死亡率；同时低体温是失血性休克的常见临床表现，可引起寒颤、外周血管收缩、诱发心律失常，使耗氧量增加，影响微循环灌注，加重脏器缺血，从而增加病死率[9]；对于这类患者行早期确定性手术治疗反而有害。为最大限度地减少手术对患者二次打击的影响，早期宜采用快速临时控制措施，如止血、清创、外固定架临时固定等以挽救患者生命，通过对患者施行临时有效固定骨折，可以控制出血，恢复血流动力学的稳定性，快速确定并处理危及生命的创伤。待改善和优化患者的生命状况，病情稳定后再行确定性手术治疗，不会给患者造成影响，而且后期手术更安全有效，从而减少了并发症的发生。本研究中观察组收治的重型骨盆骨折69例，均遵循DCO救治原则进行骨科伤害控制，除3例外全部救治成功，临床各项观察指标均较对照组好，观察组的并发症、致残率和死亡率均较对照组低，达到满意的治疗护理效果。endprint

运用DCO原则治疗重型骨盆骨折患者，能够使初期治疗的手术时间缩短，治疗中出血少，操作简便，从而降低创伤后反应水平，为挽救患者生命创造条件，也降低了后期手术并发症的危险，其远期治疗效果肯定，是一种安全有效的治疗方式[10]。DCO主张先控制出血，对软组织损伤进行处理后行外固定架固定骨折，待全身情况好转后行确定性处理，其病理生理基础在于患者出现"致死三联征"，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。其目的是积极处理软组织损伤及有效固定骨折，可减少二次打击对身体的影响[11]。DCO控制患者的出血和污染，纠正休克，打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、体温降低和凝血障碍三者形成的恶性循环[12]，最大限度减轻创伤和防止并发症，提高了骨科危重患者救治的成功率和康复率。

重症骨盆骨折是严重多发创伤中的一个常见疾病，常导致失血性休克和死亡三联征等严重并发症，死亡率很高，其早期死亡原因主要是难于控制的出血，晚期死亡原因则是由于感染引发的多器官衰竭[13]。因此正确有效救治及护理配合是救治成功的关键。对于严重骨盆骨折的多发伤患者，遵循DCO救治原则护理患者：第一阶段行初始简化手术护理，在第一时间予生命支持及优化患者的生命状况，行临时有效不稳定骨折的固定，控制大出血及加强保暖，挽救患者生命；第二阶段ICU复苏护理，尽早恢复血流动力学的稳定性，以复苏、防治并发症和支持疗法为主，特别加强对“低体温、凝血功能障碍、酸中毒”死亡三联征的治疗护理。第三阶段行确定性手术护理，重点包括生命体征的监测、并发症的预防、饮食指导及肢体康复锻炼。DCO原则简化了一期手术，待全身情况稳定后再行二期确定性手术，避免造成对患者的持续打击，明显降低了患者死亡率，减少了并发症，提高救治成功率，患者预后心理状况良好，取得满意的救治护理效果。

[参考文献]

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[13] 彭艳红，蒋桂香，唐琳. DCO原则在骨盆骨折合并多发伤病人中的应用及护理[J]. 护理研究，2011，25（12）：3261-3262.

（收稿日期：2014-04-18）endprint

运用DCO原则治疗重型骨盆骨折患者，能够使初期治疗的手术时间缩短，治疗中出血少，操作简便，从而降低创伤后反应水平，为挽救患者生命创造条件，也降低了后期手术并发症的危险，其远期治疗效果肯定，是一种安全有效的治疗方式[10]。DCO主张先控制出血，对软组织损伤进行处理后行外固定架固定骨折，待全身情况好转后行确定性处理，其病理生理基础在于患者出现"致死三联征"，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。其目的是积极处理软组织损伤及有效固定骨折，可减少二次打击对身体的影响[11]。DCO控制患者的出血和污染，纠正休克，打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、体温降低和凝血障碍三者形成的恶性循环[12]，最大限度减轻创伤和防止并发症，提高了骨科危重患者救治的成功率和康复率。

重症骨盆骨折是严重多发创伤中的一个常见疾病，常导致失血性休克和死亡三联征等严重并发症，死亡率很高，其早期死亡原因主要是难于控制的出血，晚期死亡原因则是由于感染引发的多器官衰竭[13]。因此正确有效救治及护理配合是救治成功的关键。对于严重骨盆骨折的多发伤患者，遵循DCO救治原则护理患者：第一阶段行初始简化手术护理，在第一时间予生命支持及优化患者的生命状况，行临时有效不稳定骨折的固定，控制大出血及加强保暖，挽救患者生命；第二阶段ICU复苏护理，尽早恢复血流动力学的稳定性，以复苏、防治并发症和支持疗法为主，特别加强对“低体温、凝血功能障碍、酸中毒”死亡三联征的治疗护理。第三阶段行确定性手术护理，重点包括生命体征的监测、并发症的预防、饮食指导及肢体康复锻炼。DCO原则简化了一期手术，待全身情况稳定后再行二期确定性手术，避免造成对患者的持续打击，明显降低了患者死亡率，减少了并发症，提高救治成功率，患者预后心理状况良好，取得满意的救治护理效果。

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运用DCO原则治疗重型骨盆骨折患者，能够使初期治疗的手术时间缩短，治疗中出血少，操作简便，从而降低创伤后反应水平，为挽救患者生命创造条件，也降低了后期手术并发症的危险，其远期治疗效果肯定，是一种安全有效的治疗方式[10]。DCO主张先控制出血，对软组织损伤进行处理后行外固定架固定骨折，待全身情况好转后行确定性处理，其病理生理基础在于患者出现"致死三联征"，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。其目的是积极处理软组织损伤及有效固定骨折，可减少二次打击对身体的影响[11]。DCO控制患者的出血和污染，纠正休克，打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、体温降低和凝血障碍三者形成的恶性循环[12]，最大限度减轻创伤和防止并发症，提高了骨科危重患者救治的成功率和康复率。

重症骨盆骨折是严重多发创伤中的一个常见疾病，常导致失血性休克和死亡三联征等严重并发症，死亡率很高，其早期死亡原因主要是难于控制的出血，晚期死亡原因则是由于感染引发的多器官衰竭[13]。因此正确有效救治及护理配合是救治成功的关键。对于严重骨盆骨折的多发伤患者，遵循DCO救治原则护理患者：第一阶段行初始简化手术护理，在第一时间予生命支持及优化患者的生命状况，行临时有效不稳定骨折的固定，控制大出血及加强保暖，挽救患者生命；第二阶段ICU复苏护理，尽早恢复血流动力学的稳定性，以复苏、防治并发症和支持疗法为主，特别加强对“低体温、凝血功能障碍、酸中毒”死亡三联征的治疗护理。第三阶段行确定性手术护理，重点包括生命体征的监测、并发症的预防、饮食指导及肢体康复锻炼。DCO原则简化了一期手术，待全身情况稳定后再行二期确定性手术，避免造成对患者的持续打击，明显降低了患者死亡率，减少了并发症，提高救治成功率，患者预后心理状况良好，取得满意的救治护理效果。

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