腹腔镜联合后路切除骶骨巨大脊索瘤1例

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(1.第三军医大学新桥医院手术麻醉科，重庆 400037；2.沈阳军区空军沈翔705医院急诊科，辽宁 沈阳 110015)

脊索瘤是脊柱骶尾段最常见原发性恶性骨肿瘤，我院2012年2月收治1例罕见骶骨巨大脊索瘤，瘤体占据整个骨盆，采用腹腔镜下前路分离结扎肿瘤血管、游离肿瘤，后路分离取出瘤体、腰骶髂重建，获得满意效果，现将病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，56岁，以“腹部膨隆伴骶尾部疼痛不适1月余，加重伴大小便功能障碍”来我院急诊科就诊。行骶尾部放射线检查提示骶尾骨明显骨质破坏，经骨科会诊后收入我院。入院查体时见患者侧卧位，因腰骶部疼痛不能平卧，下腹部膨隆明显，轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，腰骶部皮肤皮温稍高，无明显红肿，压痛及叩击痛明显，会阴部及肛周皮肤感觉减退，肛门括约肌松弛，肛周反射消失，双下肢皮肤感觉及运动无明显异常，病理征未引出。行骨盆CT三维重建，显示患者骨盆内占位性病变，体积巨大，第1骶椎以下椎体基本破坏消失(图1a)，肿瘤血管造影提示：骶尾骨骨质破坏明显，肿瘤血供主要由双侧髂内动脉及其分支供应(图1b)。根据患者年龄、临床表现及影像学资料诊断为骶尾骨脊索瘤，建议手术切除瘤体并送病理检查明确诊断。因患者瘤体巨大，手术方式复杂，手术风险较高，经普通外科及麻醉科会诊后决定采用腹腔镜下前路瘤体分离及血管结扎，后路分离后取出肿瘤并行腰骶髂重建。

1.2 手术方式

术前3 d对患者清洁灌肠、口服甲硝唑，减少肠道细菌数量，防止术后菌群移位导致感染。术前准备完毕后，全麻下患者先仰卧位，在腹腔镜辅助下对肿瘤进行分离，暴露瘤体前后上表面(图2a)，向瘤体背侧分离暴露双侧髂内动脉，钛夹结扎血管(图2b)。操作完毕后患者转为俯卧位，后路正中腰骶部“工”字型切口，逐层分离至瘤体表面，分离瘤体及骶尾神经根后将瘤体完整切除取出，瘤体包膜完整，体积巨大，约16 cm×11 cm×10 cm(图2c)，仔细冲洗止血后行腰骶髂重建(图2d)。

a：CT矢状位显示肿瘤瘤体巨大，骶尾骨基本破坏消失；b：CT血管成像显示肿瘤血供

图1骶尾骨脊索瘤CT影像

a：腹腔镜下分离肿瘤周围粘连组织显示瘤体(红色箭头所示)；b：游离出髂内动脉后血管夹结扎；c：后路完整取出的肿瘤，包膜完整；d：腰骶髂重建术后X线片，脊柱骨盆稳定性恢复

图2骶尾骨脊索瘤术中图像及术后X线片

2 结果

术中冰冻切片及术后病理检查结果均诊断为脊索瘤。患者术后疼痛消失，2周后出院，但大小便功能未恢复，患者对手术效果满意。

3 讨论

脊索瘤是一种恶性骨肿瘤，可发生于任何年龄段，来源于脊索残留组织恶变而成，但由于其演变过程缓慢，因此好发年龄大多在40～50岁，男性多于女性。脊索瘤发病率较低，约占全部骨肿瘤的1%～5%[1-2]，但其占脊柱原发性肿瘤比例最大，其中以骶尾部最为多见，约占50%～60%；其次为蝶枕部，约占35%～40%，胸腰椎较为少见，约占15%[2-3]。

骶骨及其周围组织解剖结构复杂，且血液供应非常丰富，包括髂内动脉的后干分支、骶正中动脉以及骶外侧动脉与骶正中动脉吻合支。该患者肿瘤巨大，骶尾骨及骶尾神经根均被肿瘤严重破坏，提示肿瘤血供非常丰富，而且与周围髂内外动脉，骶尾静脉丛距离较近，分离切除肿瘤时易造成血管损伤，导致大出血。Behaeghe等[4]报道16例骶骨脊索瘤患者行肿瘤切除术中平均失血量5 000 mL(1 500～8 000 mL)。因此解决术中大量出血是此手术最棘手的问题，它不仅威胁患者生命，而且也关系到肿瘤能否被彻底切除。本病例中，术前CT血管成像显示肿瘤血供情况，指导制定手术方案，术中腹腔镜前路分离肿瘤实体并行双侧髂内动脉结扎，与以往前后开放手术相比明显减小患者所受创伤，降低手术风险性，减少术中及术后出血，同时有助于后路肿瘤的清晰显露，确定肿瘤的界限而将肿瘤彻底切除，从而有效提高骶骨脊索瘤的全部切除率。

[参考文献]

[1] Walcott BP，Nahed BV，Mohyeldin A，et al.Chordoma： current concepts，management，and future directions[J].Lancet Oncol，2012，13(2)：e69-e76.

[2] Boriani S，Bandiera S，Biagini R，et al. Chordoma of the mobile spine： fifty years of experience[J].Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(4)：493-503.

[3] Sartoretti-Schefer S，Oberle J，Binkert C，et al.Lumbar vertebral chordoma： diffusion-weighted imaging findings are helpful to narrow the differential diagnosis. A case report[J].Clin Imaging，2013，37(1)：176-179.

[4] Behaeghe M，Denis A，Jans L，et al.Sacral chordoma[J].JBR-BTR，2013，96(1)：51.