难治性癫痫手术治疗效果及影响因素

(宜宾市第二人民医院神经外科，四川 宜宾 644000)

癫痫是常见的神经系统疾病，其临床分类比较多。难治性癫痫(refractory epilepsy)或顽固性癫痫(intractableepilepsy)指使用了两种可耐受的抗癫痫药物经足够的疗程及剂量单药或联合治疗仍未达到无发作的癫痫[1]。难治性癫痫仅为癫痫人群中的一小部分，约占20%～30%，且药物治疗的效果不佳，大部分患者需要手术治疗[2]。不同的病程和不同的手术方式对治疗效果及预后有着显著的影响[3]。我院90例难治性癫痫患者实施了手术治疗，观察影响患者手术后效果及预后的因素并进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组难治性癫痫患者90例术后均获得了完整的数据，其中男60例，女30例，年龄为4～58岁，平均年龄为(23.8±4.2)，病程16～28年，平均病程为(8.3±1.7)年，其中40例病程小于5年，20例病程为5～10年，18例为10～20年，12例大于20年。根据难治性癫痫其难治的程度分类，其中Ⅰ型42例，Ⅱ型28例，Ⅲ型20例。CT及MRI检查发现，脑软化灶有27例，部分患者尚伴有脑膜脑瘢痕脑萎缩、脑囊性改变等，左额钙化灶5例，左额叶深部脑动脉畸形4例，右额叶底面海绵状血管瘤4例，颞叶海马硬化4例，小细胞胶质瘤4例、AVM、海绵状血管瘤2例以及大脑皮质发育不全2例，38例患者影像学无异常。

1.2 方法

所有患者术前进行严格的评估以及相关实验室的检查，并签署手术知情同意书，同意手术治疗。气管插管麻醉，根据术前检查确定病灶位置。术中采用皮层脑电检测，直至癫痫样放电消除满意为止。在不影响神经功能严重障碍的前提下，尽可能多切除致病灶。根据手术方式不同分类，前颞叶切除术30例，侧裂入路选择性颞叶海马杏仁核切除术手术16例，10例选择颞叶合并颞外手术，20例颞外手术，其中包括两侧额叶致痫灶或一侧额叶痫灶，又不能行皮质切除时，应选用胼胝体前2/3切开术；额叶痫灶位于运动、语言区时应选用多处软膜下横纤维切断术。还有4例儿童顽固性癫痫患者行大脑半球皮质切除术，额叶癫痫行脑皮质致痫灶及病灶切除术10例；所有手术后患者进行适当的药物辅助治疗。

1.3 疗效评定和预后评估

疗效评定[4]：①满意。癫痫发作完全消失(100%)，除外术后早期几次癫痫发作，或每年偶尔也有1～2次发作。②显著改善。癫痫发作减少75%。③良好。癫痫发作减少大于50%。④效差。癫痫发作减少25%～50%。⑤无改善。

术后随访1～3年。根据Engel分级对患者预后进行评估[5]，主要分为4级和死亡。患者随访期间无发展，或只有先兆发展，或只在停药后发作，定义为I级；若患者只在夜间发作，罕见发作定义为II级；患者发作明显改善定义为Ⅲ级；发作无改善，甚至恶化，频率增加定义为IV级。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者术后效果情况

90例患者预后满意30例，症状改善者40例，良好者10例，有10例较差。手术总有效率为88.9%。

2.2 不同手术方式预后Engel分级情况比较

颞叶手术30例，侧裂入路选择性颞叶海马杏仁核切除术手术16例，10例选择颞叶合并颞外手术，20例颞外手术，还有4例行大脑半球皮质切除术，额叶癫痫行脑皮质致痫灶及病灶切除术10例，其中Engel分级I级分别为67.9%(38/56)、40%(4/10)、35%(7/20)、100%(4/4)。术后每组均有不同程度的偏瘫，记忆力下降以及语言能力下降等，其中有1例颞叶小细胞瘤、Engel分级IV级患者出现死亡现象。

2.3 影响患者的预后单因素分析

患者的职业、病变部位、难治程度分型、手术治疗方式、病程和每日发作频率等有显著相关性，差异具有统计学意义，P<0.05,见表1。

2.4 影响患者预后的多因素回归分析

病变部位、病程、手术治疗的方式以及每日发作频率为影响难治性癫痫患者治疗效果的独立危险因素(P<0.05),见表2。

3 讨论

癫痫病是一种忧郁患者脑部功能异常所致的慢性疾病，患者常常伴有反复发作的惊厥，表现为意识、运动、感觉以及情感等各方面短暂的异常[6]。难治性癫痫患者经过临床两种或多种可以耐受的、针对癫痫发作类型且选择正确的剂量进行治疗却不能控制患者癫痫发作，目前外科手术是治疗其常用的有效手段[7]。 但每种手术方式均有不同程度的单侧偏瘫，记忆力下降以及语言能力下降等。本文对影响预后的各种因素进行分析发现，患者的职业、病变部位、难治程度分型、手术治疗方式以及患者的病程等有显著相关性。排除其它因素的干扰，对有统计学意义的单因素进行Logistic回归分析，结果发现患者病变部位、病程以及手术治疗的方式为影响难治性癫痫患者治疗效果的独立危险因素。

表1 影响患者预后单因素分析

表2 影响患者预后的多因素Logistic回归分析

由于大脑不同部位有不同的神经支配，对应传出神经支配人体各个组织和脏器，且软化灶和钙化灶对大脑部位的损伤不同，其手术后的效果也不同[9]，本组资料显示影像学无异常的患者手术治疗后Engel Ⅰ期愈合达到72%，远远高于有病变患者的术后愈合率。且随着病变影响部位的不同，其预后效果不一样。病程是影响患者预后又一独立危险因素，病程长则患者发作频率高，导致神经损伤较重，且病变波及的范围较广，从而较大程度上影响了患者的预后[8]。病程小于5年的患者其I期预后情况明显优于10年以上的，这也说明对于难治性癫痫早期手术是决定预后的关键因素之一。

本研究还发现，不同部位的手术方式对患者预后有着显著性差异。有研究发现[10]，颞叶癫痫手术可以实现80%左右患者的癫痫无发作，这与本研究的结果类似。每日发作频率是影响患者治疗效果的又一独立危险因素，每日发作次数越多，患者脑神经细胞群突然大量异常放电时间越长，对患者脑细胞损害越大，导致患者脑细胞损害程度越严重[11]，治疗难度明显增加，患者治疗效果也较差。

综上所述，由于癫痫的发病机制尚未完全清楚，根据目前的报道和本研究来看，影响患者预后的因素较多，其中手术方式及病程是影响患者预后的独立危险因素，故早期诊断、早期治疗对于难治性癫痫有着极其重要的意义。

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