肝脏右后静脉的研究进展及临床应用价值

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(1.奉节县人民医院外一科，重庆 404600；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010)

肝脏的静脉回流除了由3大主静脉引流外，还有一些静脉，往往被称为短肝静脉、肝背静脉等。肝右后静脉(inferior hepatic vein，IRHV) 是其中较粗大的一只，主要引流Ⅵ肝段血流，在右肝切除、活体供肝移植及预防肝血管损伤中都有重要的临床意义[1-3]。然而临床医生并没有重视，常常忽视IRHV的存在，在手术中误伤、误扎该血管，导致术中大出血、延长住院时间，增加死亡率。若误扎该血管，术后相应的肝段会出现血液回流障碍、相应肝段萎缩等情况。本文将对IRHV的研究进展作一综述，以期提高临床医生对该变异血管的认识，减少误伤误扎，最大限度保留正常肝实质组织。

1 肝右后静脉概述

肝的血管包括入肝血管和出肝血管2组。入肝血管又称肝门血管系，包括肝固有动脉和门静脉。出肝的血管主要是肝静脉系，主要分为肝左静脉、肝中静脉及肝右静脉。这3支静脉将肝脏的血液引入下腔静脉。此外还有一些大小、数量不一的肝尾部静脉又称短肝静脉，分别为引流尾状叶的尾状叶静脉及引流右肝中后叶的肝右下静脉，后者又被称为肝后静脉、肝短静脉、肝背侧叶静脉、肝背下静脉、肝右后静脉等等[4-5]。根据系统命名法，Erol Akgul等[6]将其命名为：肝右后静脉(inferior hepatic vein，IRHV)。如果这些静脉起自不同平面，偏头侧静脉称为肝右中静脉(middle right hepatic vein，MRHV)，偏尾侧静脉称为肝右后静脉(IRHV)。如果它们起自同一平面则分别称为肝右前下静脉(anterior IRHV)及肝右后下静脉(posterior IRHV)。

2 肝右后静脉的发生率

IRHV的发生率6%～88%[4-7]，在尸体上的出现率高于影像学，主要可能是尸体上更容易观察，而影像学迫于自身的局限性，不能完全显示IRHV，因为有的IRHV小得可以忽略不计。成人肝右后静脉发生率比儿童高，可能是因为后天的血流冲击等元素促进了肝右后静脉的发展[3]。肝右后静脉常常有多支，其直径跟肝右静脉直径成反比[8]，肝右静脉越小，IRHV越大；其跟自身的数量成反比，数量越少，直径越大，数量越多，直径越小。直径大于0.5 cm的IRHV其发生率在6%～22%[4]。在IRHV的研究中，不同学者报道的IRHV发生率都不一样，这些数据主要来源于尸体数据和影像学数据，这充分说明IRHV有太多变异。IRHV引流的范围与其直径有关，当IRHV较大时，主要引流VI肝段及VII肝段的下段，而IRHV较小时引流V肝段下段血流，正是因为IRHV主要引流VI肝段，肝叶切除术中保留IRHV及VI肝段才成为可能[9-10]。

3 肝右后静脉的临床检测手段

目前IRHV的的临床检测手段包括：超声，增强CT，多层螺旋CT等。 超声是3种检测手段中最常使用的1种，其价格便宜，操作方便，无创无副作用。超声应用广泛，术前术中都可以帮助手术者找出IRHV，但是如果腹腔有巨大包块、肝脏体积较大或者患者较为肥胖，那么超声诊断较为困难。肝内胆管阻塞的患者，其门静脉分支与并行扩张的胆管会形成“平行管征”。粗大的IRHV常常与门静脉右后支平行，可呈现“假平行轨道征”(pseudo-parellel duct sign)[5]，两者极易混淆。依据右肝静脉和IRHV的汇入口不同，B超工作者应当连续追踪，右肝静脉经由第二肝门汇入下腔静脉而IRHV经由第三肝门直接汇入下腔静脉。

CT已经代替了超声在术前评定血管中的作用。多层螺旋CT速度更快，组织对比度好，可以在肝脏不同时相成像，可以提供更准确的血管图像。现已普遍用在术前患者的血管情况评价[8,11-12]。多层螺旋CT血管成像可以在不破坏空间结构的情况下展示更多的解剖细节，在腹腔巨大包块等其他干扰情况下依然能够发现IRHV的存在。容积再现技术(volume rendering,VR )空间立体感强，可以更好地展示IRHV与周围血管的空间关系(图1)[13]。目前CT主要用于术前血管评估，而超声可以辅助手术者在术中观察IRHV。

4 肝右后静脉的研究现状

对于IRHV 的研究,始于20世纪50年代1952年,Elas和Petty[14]就强调,除了3大主肝静脉外,下腔静脉肝后段还存在低位的大肝静脉,其中出现率最高, 管径粗大者为IRHV,IRHV位于肝的脏面肾压迹处,开口位置较低,常有1～2 mm 的肝外行程。李杰等[15]利用多普勒超声对IRHV 研究,其显示率为24%。张彦等[16]报道的超声显示率为28.33%,MSCT(多层螺旋CT)显示率为30%。戴义华等[17]研究尸体的肝脏标本对IRHV 研究的显示率为83%。王莉等[13]的研究结果提示,IRHV 在MSCTA 上的显示率不高与肝后间隙狭小限制了呈锐角进入下腔静脉的IRHV 的正常充盈,使其管腔闭合成为潜在的IRHV 有关。

图1冠状位VR显示两支粗大的IRHV汇入下腔静脉及其空间立体结构

Nakamuram等[18]报道：肝右静脉的大小似乎决定了肝短静脉的数量和大小，即肝右静脉直径越大，其对应的肝短静脉的数量和直径越少越小；肝右静脉直径越小，其对应的肝短静脉的数量和直径就越多越大。这可以作为一条规律，提示术者在肝移植的术前和术中发现了短小的肝右静脉，则一定要细致小心的分离第三肝门区域，必定有数量较多、管径较粗的肝短静脉存在，应谨慎处理肝短静脉。对管径粗大的应将其与下腔静脉吻合避免术后静脉回流受阻。2001年Belghiti等[19]根据肝后静脉的分布规律提出了Liver hanging maneuver(绕肝提拉法),即通过肝后IVC前间隙穿过绕肝带行右半肝切除术,使深而厚的中央面变浅变薄,使手术视野更清晰,更易止血,有助于精确判定肝正中裂,使断肝的切线在最短的距离上准确进行,扩大了肝叶切除的手术适应证，应用于肝移植术中更利于病肝切除和供肝的植入。Ettorre等[20]报道将绕肝带提拉应用于原位肝移植病肝切除的最后阶段,用于保护VIC。Kokudo等[21]报道将绕肝带提拉法应用于71例活体肝移植的供肝切取。彭淑煽等[22]在绕肝带提拉法基础上进一步将其改进。

5 肝右后静脉的临床应用

5.1 尽量保留相对正常肝实质组织

肝癌目前发生率持续升高，而肝脏切除术是目前标准的治疗方法，随着新辅助化疗的出现，原先不能切除的大肝癌在化疗后变得可以切除，另一方面，医学水平的提高，使得原先不敢或者切除困难的肝癌得以手术切除。肝脏最大切除范围是75%，若范围变大，则极易发生术后肝衰竭，延长住院时间，增加住院死亡率，增加住院费用。肝癌尤其是肠道如直肠癌转移的肝癌，手术切除后可长期存活，但是有2/3的患者术后会复发，其中30%患者是肝内复发。若有可能，再次切肝将是治疗的一种方式，二次切肝跟首次切肝相比，近期及远期预后几乎一样[23]。肝脏肿瘤的切除大小取决于肿瘤的数量、位置及侵犯的血管范围。手术中应当在完全切除肿瘤的同时，仅最大可能的留取未被侵犯的肝脏组织。若患者剩余肝组织少于25%～30%，那么患者术后并发症发生率将升高，住院天数将延长。所以第一次手术时尽可能留取正常肝组织就很必要。临床工作中，对于Ⅶ、Ⅷ肝段的肿瘤，若肿瘤侵犯右肝静脉，通常选择右肝全切术，若患者术前影像学或者术中B超发现肝脏有粗大的IRHV那么术式可能发生改变。这里指的是粗大的IRHV直径约为0.5～1.8 cm，主要引流Ⅵ肝段，此时Ⅴ肝段主要有中肝静脉引流。Makuuchi等[24]首次报道了这种保留Ⅴ、Ⅵ段，切除Ⅶ、Ⅷ段的方法，相对于右半肝切除而言，该术式尽可能的保存了未被侵犯的肝组织，避免了肝衰竭的发生，使二次切肝成为了可能。Machado等[25]报道了切除Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ肝段而留下Ⅵ肝段的手术方法，并认为IRHV的存在使得手术可行性大大提高。IRHV 的肝外行程出现率较高而且口径粗大,紧邻肝裸区与下腔静脉, 肝脏的切除手术中游离右肝叶,切断右三角韧带,冠状韧带,显露肝裸区及肝后下腔静脉时应注意位于右肾上腺静脉下方14 mm左右处IRHV 的出现。从而避免损伤造成术中难以控制的大出血。

5.2 肝移植中供肝的血管重建

肝移植时右半肝的静脉重建右肝静脉、中肝静脉以及短肝静脉。而IRHV是短肝静脉中最常见的类型，在供肝中的发生率约为40%[11]。由于IRHV的变异多种多样，其大小和数目并无规律可循，手术人员在静脉重建时往往认为直接将供肝与下腔静脉吻合更可行。但是粗大的IRHV出现常提示RHV直径的缩小，此时IRHV往往比RHV更粗大。通常认为直径大于0.5 cm的IRHV需要重建。这些静脉回流的重建在右半肝活体供肝移植中相当重要，可以防止供肝静脉淤血并保证供肝正常工作。在IRHV静脉重建时，其变异较大，数量不一，Hwang等[2]根据其在吻合487名IRHV的经验提出供肝IRHV吻合指南。他认为若IRHV单只且靠近RHV那么直接将IRHV跟RHV吻合，若不毗邻，则将IRHV单独与下腔静脉吻合；若IRHV为2～3只，则行联合静脉成形术；若IRHV3只以上则将其与RHV行静脉成形术。但具术者必须根据具体情况在术中加以选择。

5.3 肝脏手术时IRHV损伤的预防及处理

肝切除术时，术者若不清楚IRHV的具体位置，则可能损伤IRHV造成难以控制的出血，从而延长手术时间，增加术后并发症的发生，增加患者负担。而误扎较大的IRHV术后相应的引流肝段将出现萎缩。所以在术前就应当对患者进行评估，做好充足准备，术中在游离较大肿瘤时应当注意IRHV的存在，避免误扎或损伤。对于无法修复的肝损伤合并近肝静脉损伤导致大出血的病人，如果出血汹涌，显露困难，在其他止血方法无效时，直接结扎主肝静脉是一种简单有效的方法[3]。

5.4 对布-加综合征的诊断和治疗

以往对布-加综合征(Budd-Chiari syndrome)主要根据下腔静脉和肝静脉的闭塞及狭窄情况分型,副肝静脉的被认识使Budd-Chiari综合征的分型更有利于治疗。目前国内外众多学者均以有无副肝静脉作为分型的标准。IRHV的肝外行程出现率较高而且口径粗大,在影像学检查中, 若发现病人存在粗大的IRHV时, 应考虑有原发性Budd-Chiari综合征的可能性。介入治疗已成为布-加综合征的首选, 下腔静脉成形及第二肝门成形术日趋成熟, 第三肝门成形术也日益在临床受到重视[26]。无论肝静脉还是肝短静脉只要能完全代偿肝脏的血液回流, 开通其中的任何一支均能达到满意的临床治疗效果。尤其是粗大的IRHV 对布-加综合征的治疗和预后都有重要的意义。已有众多学者认为, 扩张的肝短静脉能用来治疗某些类型的Budd-Chiari综合征。

总之，肝右后静脉(IRHV)是肝短静脉中的常见类型，属于变异的肝血管，主要引流Ⅵ肝段。对于Ⅶ、Ⅷ的肝段已经侵犯右肝静脉(RHV)的肿瘤 ，粗大IRHV的存在，可以不用行右半肝切除术，而是保留Ⅴ、Ⅵ肝段的Ⅶ、Ⅷ肝段切除术，IRHV的存在使得手术者能够尽可能多的保留相对正常肝组织，这样做可以减少术后肝衰竭的发生，并为肿瘤复发时再次切肝提供基础。此外肝右后静脉在肝移植中供肝的血管重建中也起到了积极的作用。但由于该血管属于变异血管，临床医生对该变异血管的不够重视，临床工作中常误伤误扎该血管会带来不可挽回的后果。所以术前要对IRHV进行筛查及评估，可以选用超声及CT，超声方便快捷但是有局限性，而CT血管成像，空间分辨力好，可作为术前评估的首选，此外，超声可在术中辅助观察IRHV。

6 展望

随着外科手术学的发展，肝脏切除和移植也进入了一个高精准的时代，特别是显微外科的出现并逐渐成为主流，这就要求术者必须充分掌握肝脏右后叶Glisson 系统的分布情况，同时了解其中存在的一些变异，熟悉肝右后静脉(IRHV)的常见位置, 在临床工作进行有针对性的检查，将对肝外科手术策略的制定和Budd-Chiari综合征的正确诊治起重要作用,具有广阔的临床应用前景。

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