运动训练治疗大鼠脊髓损伤的Meta分析

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(成都医学院：1.2010级临床本科；2.2011级临床本科；3.实验技术中心，四川 成都 610500)

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种严重的致残性伤害，常导致损伤平面下感觉、运动、自主神经的功能障碍和多种并发症的发生。它不仅严重影响患者的生活质量，而且给家庭和社会增加了极大的负担。运动训练是促进脊髓损伤后功能恢复的重要措施，动物运动实验是研究运动锻炼对脊髓损伤治疗效果的好方法。研究中对于模型的制作需要根据实际研究情况。就脊髓节段相同的情况下模型可以分为钝挫伤模型和横断伤模型，钝挫伤又分为完全损伤和不完全损伤，或者是轻、中、重3种程度，损伤程度一般用gcm来近似表示。0～100 gcm为轻度；100～200 gcm为中度；200 gcm以上为重度损伤。横断模型又可分为全横断和半横断。BBB评分标准是美国Ohio大学研究人员于1995年正式提出的一种新的神经功能评定法——BBB评分法。BBB评分标准将大鼠后肢运动分

为22个等级。后肢全瘫为0分，完全正常为21分。本文利用BBB评分法评价分析运动训练对脊髓损伤大鼠的康复疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 选取标准 研究类型为随机对照实验，语言仅限于中文和英文。研究对象为清洁级成年SD大鼠，脊髓损伤Allen’s模型，半横断模型，全横断模型。干预措施为训练组运用减重平板训练，水中训练，转笼训练，步行训练。对照组采用假手术模型。损伤后运动功能评价采用BBB评分量表。

1.1.2 排除标准 主要有：①不是随机对照实验；②不是以大鼠为研究对象；③不是脊髓损模型；④训练不是干预；⑤综述；⑥运动功能没有BBB评分；⑦数据没有给出具体数值；⑧没有第28天的数据。

1.2 文献检索方法

参考Cochrane协作网工作手册的要求，制定出针对不同数据库，采取不同的检索策略。选用的检索数据库有PubMed(～2013)，中国期刊全文数据库(CNKI，1989～2013)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库(VIP，1989～2013)。中文检索词为：“脊髓损伤”、“训练”、“大鼠”。英文检索式为：“Spinal Cord Injuries”[MeSH Major Topic]) AND rehabilitation training) AND rat。

1.3 资料提取

资料提取和输入由评价者独立完成，排除明显不符合标准的研究，对可能符合纳入标准的文献进行全文的阅读，以确定是否符合纳入标准。文献资料的提取采用自制表格收集，各资料项目包括：作者，发表年份，性别，实验组对照组数量，损伤类型，损伤节段，训练方式，开始时间，持续时间，评分标准，实验组对照组评分，是否盲法，是否随机，Jadad评分(见表1)。原始数据输入RevMan 5.0进行结果分析。

1.4 文献质量评价

纳入文献的质量评分标准采用Jadad 等制定的量表进行评价，根据随机、盲法、退出与失访将文献研究质量从低到高分为0～5分。1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。在本研究中退出与失访不做考虑。

1.4.1 随机分组序列的产生方法 具体方法为：①2分，通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列；②1分，试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待；③0分，半随机或准随机试验。

表1 纳入研究基线特征及Jadad评分

1.4.2 双盲法 其标准为：①2分，描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的；②1分，试验仅提及采用双盲法；③0分，试验提及采用双盲，但方法不恰当。

1.5 统计学分析

统计分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0进行Meta分析。各项研究结果的异质性采用χ2检验，显著水平α=0.05；用I2评估异质性的大小，I2<25%时异质性较小，25%50%则存在高度异质性。对于计量资料合并结果以合并值加权均数差(weighted mean difference，WMD)表示，结果用95%可信区间(confidence interval，CI)表示。若研究间不存在异质性，选取固定效应模型(fixed effect model)进行合并统计量分析；若研究间存在异质性，需先通过敏感性分析或分层分析对异质性的原因进行分析处理，剔除不满足要求的文献，使待合并的资料达到同质后再用固定效应模型分析，若经上述处理后无法解决异质性，而各研究具有同质性，则采用随机效应模型(random effect model)合并统计量进行分析。根据入选研究的数量决定是否采用漏斗图分析可能的发表偏倚，如无发表偏倚整个图形应该是一个对称倒置的漏斗形，如存在发表偏倚时散点图的图形分布可能是不对称或歪斜的。

2 结果

2.1 Meta分析结果

文献检索结果：按上述检索策略，共检索国内外文献287篇，经过排除标准筛选出11篇文献，11篇文献全部采用随机分组，其中3篇采用盲法评分[1-11]。总共纳入118只SD大鼠第28天的BBB评分数据。11篇文献全部报道对脊髓损伤的SD大鼠进行运动训练。对11篇进行合并分析(图1，表2)，共纳入大鼠118只，其中训练组56只，对照组62只。11项研究中有显著异质性差异(χ2=22.80，P=0.002，I2=69% )，故需采用分层分析。在再次排除全横断和半横断模型，将不完全损伤模型分为减重训练组、水中训练组、转笼训练组和步行训练组后再次进行meta分析。

2.2 减重训练组Meta分析

在本组中再次排除周治来等报道的复合训练，有5项符合要求(图2，表3)。共纳入大鼠70只，其中实验组35只，对照组35只。研究结果没有显著异质性(χ2=3.31，P=0.51，I2=0%)，漏斗图较对称分布。训练组较对照组有较好的效果P<0.01，运动功能恢复显著。

2.3 水中训练组Meta分析

在本组训练中，有2项符合要求(图3，表4)，但林海燕等报道的水中训练有2种不同方式，按不同项纳入。共纳入大鼠44只，其中实验组22只，对照组22只。合并效应有统计学差异(P<0.01)，但结果有中异质性(χ2=2.82，P=0.24，I2=29%),漏斗图不对称分布。

2.4 步行训练Meta分析

在本组训练中，有2项符合要求(表5)，共纳入大鼠22只，其中实验组11只，对照组11只。研究结果异质性较大(χ2=265，P=0.09，I2=66%)。合并结果与无效线相交(P>0.05)，提示步行训练方式对脊髓损伤大鼠治疗作用可能不明显。

2.5 转笼训练Meta分析

在本组训练中，有3项符合要求(表6)，共纳入大鼠56只，其中实验组28只，对照组28只。研究结果异质性非常显著(χ2=7.20，P<0.01，I2=98% )，合并效应Z=2.00(P=0.05)，没有统计学差异，表明转笼训练对脊髓损伤可能没有效果。

图1 运动训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分漏斗图

图2 减重训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分漏斗图

图3 水中训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分漏斗图

3 讨论

脊髓损伤是一种常见的中枢神经系统损伤，主要出现在车祸、坠落摔伤等意外伤害中。损伤所致的后果严重影响着患者的生活质量。在对SCI的实验室研究中人们常用大鼠制作损伤模型，然后运用BBB评价体系描述运动功能恢复情况。近年来对于脊髓损伤的运动训练的研究较多，主要有减重平板训练、水中训练、滚筒训练和步行训练，但是各种训练对于SCI的治疗效果如何还需进一步分析评价。

对11篇文献按固定效应模型合并进行分析后发现虽然总效应检验具有统计学意义，但是异质性显著，所以还需要进行分层分析。研究人员在制备脊髓损伤模型时的各项条件都会影响到评分的异质性，大鼠年龄体质量的选择，造模的方法，损伤后的护理，训练的方式，损伤后训练的开始时间，每天的训练时间，评分人员的主观性以及是否采用盲法评分等，都会影响到BBB评分的结果。本研究中主要把质量的控制放在脊髓损伤的造模方法和运动训练的方法上。分为减重平板训练、水中训练、转笼训练和步行训练4个亚组再次进行分析。在结果中发现，对于不完全损伤的模型，减重训练和水中训练能取得相对于对照组有较好的效果，功能有明显的恢复。但是转笼训练、步行训练却不理想。出现这种结果的原因可能是减重训练和水中训练的共同点都是减轻了自身重力对训练的影响，减轻了训练负担，这样有利于运动功能的恢复。水中训练虽然具有统计学差异，但是也存在着中等强度的异质性，原因是丁晓晶等[1,9]的造模方法，虽同为不完全损伤，但林海燕等[9]的模型损伤程度为50 gcm，所采取的训练方式为游泳和水中平板步行2种不同方式，这就增加了评分结果的异质性。而步行训练组中，蔡艳华等人和叶超群等人的动物模型同为25gcm的不完全损伤，但是蔡艳华等[3]采用了盲法评分，这就体现出了评分人员的主观性对评分结果的影响。转笼训练组中丁晓晶等[1,8]的模型都为不完全损伤，但丁晓晶等[1]的实验是从损伤后第8天开始训练，而周治来等[8]的实验则从第2～3天时开始训练。损伤后的大鼠需要一个术后恢复期，这个时间的差异也造成了评分的差异[12]。

表2运动训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分Meta分析结果

表3 减重训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分Meta分析结果

表4 水中训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分Meta分析结果

表5 步行训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分Meta分析结果

表6 转笼训练治疗大鼠脊髓损伤后第28天BBB评分Meta分析结果

运动训练对治疗脊髓损伤是有积极意义的，在众多的运动训练的研究中研究者们都推出了许多的训练方法，但训练方法的效果还有待进一步研究。本文研究发现训练中运用减重步行的训练方式能取得较好的训练效果，并且本研究中发现是否采用盲法对脊髓损伤大鼠的BBB评分会产生不可忽略的影响。这对临床运用运动训练治疗脊髓损伤患者和脊髓损伤的基础研究具重要有参考价值。本文对脊髓损伤运动训练的Meta分析所纳入的文献多为中低质量的文献，且纳入文献数量偏少，研究范围还较局限。对于脊髓损伤的运动训练的研究最有利的证据还是来自临床的RCT实验，因此进一步展开运动训练治疗脊髓损伤的研究还需根据《国际功能、残疾和健康分类》( Inter-national Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)检查表，明确新的检索策略和选择标准，全面广泛地检索国内外有关文献，并对其进行严格的评价，也需要开展更为严谨、全面的临床随机对照实验，为运动训练治疗脊髓损伤提供更具参考价值的依据。

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