重庆市沙坪坝区基层医疗卫生机构慢性病预防控制能力调查

李兰馨 张 民 刘虹宏

重庆市沙坪坝区疾病预防控制中心慢病防治管理科，重庆，400038

目前，以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病已成为我国居民的主要死亡原因，严重威胁中老年人的健康和生命安全，同时消耗大量医疗费用和卫生资源，已成为一个重要的公共卫生问题。我国现有慢性病预防控制相关工作主要由基层社区卫生服务中心承担，其预防控制能力直接影响慢性病预防控制工作的成效。重庆市沙坪坝区以往对基层医疗机构人员配置、慢性病诊疗能力和工作现状缺乏全面系统的了解。为掌握全区各社区卫生服务中心慢性病预防控制能力现状，沙坪坝区疾控中心依托世界卫生组织基层能力培训项目，开展全区基层医疗卫生机构慢性病预防控制能力评估调查工作。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

采用普查方式，将沙坪坝区承担了慢性病诊疗服务的15家社区卫生服务中心全部纳入调查范围。调查采用面对面调查方式，调查对象为各社区卫生服务中心医务科、检验科、公共卫生科、药剂科科长及办公室主任等。数据由区疾控中心慢病科科长及各社区卫生服务中心主任进行审核。

1.2 调查方法

由沙坪坝区疾病预防控制中心慢性病防治专业技术人员采用世界卫生组织基层能力培训项目“基层医疗机构慢性病预防与管理能力评估调查问卷”进行调查，问卷内容涉及基层医疗机构在机构设置、人员、设备、药品、医疗服务及实验室检测能力、慢病防控能力等方面的情况。

1.3 数据整理

数据输入计算机进行分析处理前对所收集的全部数据作统一检查，合格数据直接输入，有疑问的数据及时返回各社区卫生服务中心修订。

1.4 数据录入和统计学分析

数据全部录入重庆市疾控中心慢病防治所统一编制的Epidata数据库，并采用Excel进行数据描述和分析。

2 结果

2.1 基本情况

重庆市沙坪坝区位于重庆主城西部，全区总面积396.2km2，常住人口100万，户籍人口79.9万，60岁及以上老年人14.62万。全区辖16个街道8个乡镇，共设立19家社区卫生服务中心，其中15家全面开展了慢性病诊疗服务，均为公立医疗机构，全年开诊；其余4家为新建社区卫生服务中心，尚未开展临床诊疗服务。调查的15家社区卫生服务中心中，6家位于城区，6家位于农村，3家位于城乡结合部，所辖街镇人口总数1.6-10.1万，平均服务人口为4.5万人，所辖面积在1到40 km2之间，平均覆盖面积为17 km2。

2.2 慢性病管理工作人员情况

15家社区卫生服务中心共拥有慢性病防治医护人员756人，其中专科医师43人，占5.69%；全科医师244人，占32.28%；护士307人，占40.61%；公共卫生服务工作人员162人，占21.42%。

2.3 慢性病诊疗及辅助检查设备配备情况

15家社区卫生服务中心的水银血压计、电子血压计、氧气瓶(或中心供氧)、体重秤、心电图机、卷尺、雾化器、听诊器、温度计、血糖仪等仪器设备配备率达100%，但脉搏血氧仪、洪峰流量计等配备率较低，分别为40%和0。

2.4 慢性病管理基础服务情况

15家社区卫生服务中心均能开展大多数慢性病诊疗基础医疗服务及实验室检查，其中吸氧、静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、心电图、心肺复苏、血糖检测等服务覆盖率达100%，详见表1。各中心均设置有接诊危重病人的病床，在病人转诊前，具有一定的处理能力。均开展了对患者及其家属在合理膳食、适度运动、戒烟限酒方面的健康生活方式指导，73.33%的社区卫生服务中心开展了糖尿病患者自我管理小组活动，86.67%的社区卫生服务中心开展了对糖尿病患者的胰岛素使用指导等工作。

表1 社区卫生服务中心慢性病防治相关医疗服务及实验室检查情况(N=15)

2.5 慢性病管理药品配备情况

15家社区卫生服务中心中肾上腺素注射液、依那普利、呋塞米、二甲双胍、钙通道阻滞剂、氯化钠输注、异丙嗪注射液、葡萄糖注射液等药品配备率较高，达100%。阿替洛尔、吸入倍氯米松、苄星青霉素注射液、易溶胰岛素、异丙托溴铵、苯氧青霉素、类固醇、沙丁胺醇注射液等药品配备率较低，不足30%。药品配备情况详见表2。

表2 社区卫生服务中心慢性病管理药品配备情况(N=15)

2.6 慢性病就诊服务情况

14家(93.33%)社区卫生服务中心使用了门诊登记电子信息系统平台，能为患者提供门诊记录查询服务。8家(53.33%)可以通过预约挂号的方式就诊，6家(40%)设置了慢性病专家门诊。随机抽查调查前一天门诊量，15家社区卫生服务中心门诊量共计2915人次，其中心脑血管疾病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病就诊共计243人次，占总就诊人数的8.34%。15家社区卫生服务中心均建立了危重慢性病患者双向转诊制度，距离转诊的上级医疗机构平均路程约11分钟，最短的2分钟，最长的20分钟。14家(93.3%)社区卫生服务中心拥有救护车，承担病人转诊服务。

2.7 慢性病管理社区支持情况

15家社区卫生服务中心均能依托社区、居委会、村委会等开展慢性病防治社区活动，包括在社区协助下开展居民健康体检，筛查慢性病高危人群及患者，慢性病患者入户随访管理、社区家庭医生式服务、慢性病患者自我管理小组活动、社区健康知识讲座、社区宣传及义诊活动等。通过与社区、居委会、村委会等的紧密合作，为辖区慢性病患者提供更及时、有效、方便的管理。

3 讨论与建议

3.1 社区卫生服务机构数量不足，布局不合理，制约了慢病防治工作的开展

沙坪坝区有街镇24个，辖100万常住人口，设社区卫生服务中心19个，而其中开展了完善的慢性病诊疗及管理服务的社区卫生服务中心仅15个。按照《重庆市人民政府办公厅关于印发〈重庆市社区卫生服务机构管理办法〉(试行)的通知》(渝办发〔2007〕196号)的规定，1个街道办事处应设置1所社区卫生服务中心，该区尚未达到要求。调查的15家社区卫生服务中心所辖街镇人口总数1.6万-10.1万，平均服务人口为4.5万人，服务人口数低于西部地区平均水平(4.72万人)[1]，但略超过全国水平(4.19万人)和合肥市水平(3.4万人)[1-2]；所辖面积1-40 km2，从方便和可及性角度来看，部分社区卫生服务中心布局有待进一步完善。由于部分街镇未设立社区卫生服务中心，如果按照全区人口平均计算的话，每个中心平均服务人口6.7万人，平均服务面积26 km2，现有社区卫生服务机构负担较重。

自2008年开始，该区区属15家一级人民医院和乡镇卫生院逐步转型为社区卫生服务中心，同时，考虑到资源配置和人口发展需要，逐步在人口相对密集、医疗资源相对薄弱的街镇新设立了4家社区卫生服务中心，但是社区卫生服务中心配置仍然不能满足实际需求。

社区卫生的发展与社会经济的发展密不可分，中西部地区社区卫生服务开展相对较晚，政府支持力度相对较小，社区卫生服务发展相对滞后[1]，尤其是重庆市处于西部欠发达地区，面临基础薄弱、政府投入不足、资金短缺等问题，社区卫生服务中心实现一步到位街镇全覆盖存在一定的困难，这也限制了该区基层医疗机构充分发挥慢性病预防控制工作的关口作用。因此，政府应加大支持力度，以需求为导向，统筹规划与协调区域内卫生资源配置，从而使卫生服务的供给和卫生资源的配置与慢性病防控需求相适应，满足社区居民的基本公共卫生服务需要和需求。

3.2 社区卫生服务机构人员数量达到国家要求，但配置比例不合理，实际公共卫生服务人员不足

全区每名全科医师服务人口为4098人，每名护士服务人口3257人，每名公共卫生服务人员服务人口6173人，按照中央编办、卫生部、财政部等联合下发的《关于印发〈城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见〉的通知》(中央编办发〔2006〕96号)的要求，辖区人口每万人至少配备2-3名全科医师及1名公共卫生医师，该区医护人员数量尚能满足基本需要，数量也高于刘秀娜等报道的重庆市主城区全科医师、护士配置水平(全科医师1：11227，护士1:6007)[3]，但与梁万年等报道的全国社区卫生服务中心平均每名全科医师服务人口2060人相比[4]，还有很大的差距，且随着人口老龄化的加剧，社区医生和社区护士人数都有待进一步增加。另外，全科医师与护士比为1:1.26，与1:1的标准配置有差距，护士相对较多，全科医师较缺乏。

目前该区社区卫生服务中心未达到100%覆盖，如扩大社区卫生服务规模，则社区护士、全科医师和公共卫生服务人员数量更显不足[3]。另外，由于该区大部分医疗机构由区属一级医疗机构转型而来，公共卫生服务职能转变不彻底，专职公卫人员编制未重新核定，公共卫生服务工作人员中护士所占比例大，具备公卫医师资质的人员极少；临聘人员多，临聘人员因待遇、定岗定编等种种问题而出现流动。

我国自2009年开始开展国家基本公共卫生服务项目以来，项目范围逐渐由9项扩至11项，质量要求逐步提高，而公共卫生服务工作人员数量没有相应增加，存在人员流动性大、公卫医师少等问题，不仅与基层卫生机构职能不相适应，也难以满足国家基本公共卫生服务的实际需要，这已成为制约该区慢性病预防控制工作的重要因素。

3.3 慢性病诊治基础药品配备有待加强

在药品配备方面，社区卫生服务中心调查药品的平均配备率仅61.5%，37.1%的药品配备率不足50%，慢性病治疗药物配备不足。目前基层医疗机构实行基本药物制度，所有药物实行政府集中招标采购政策，而此次调查的35种药物中有10种慢性病治疗用药未纳入《国家基本药物目录》(2012版)中。

实施基本药物制度，其目的是降低基层卫生机构在药品上的趋利行为，解决看病贵问题，但目前情况并不尽如人意。居民80%的基本医疗需求由社区卫生服务机构提供，然而，我国的药品按通用名统计有12000种，国家基本药物目录仅有307种，占药品总数的2.56%。重庆市根据需要已增加至512种，但是仍然缺乏提供慢性病防治医疗服务所需的常用药品，很难履行基本医疗的方便性、经济性和连续性服务职能，尤其是大医院因没用或不全用基本药物，致使大医院诊断明确的慢性病治疗药物无法在社区获得[5]。张研等报道的武汉市实施基本药物制度对社区卫生服务中心的影响也显示，实施基本药物后50-60%的常用药品不能供应[6]，部分社区卫生服务中心现有药品数量不足以前的40%，社区医师在开药过程中，选择性大大降低，行医行为受到影响。因此，建议政府部门应在充分调研社区卫生服务中心基本医疗需求的基础上调整基本药物目录，实施动态管理，以满足社区群众慢性病防治基本需求[5]。

3.4 医疗服务能满足基本需求，但设施设备配备仍需加强

调查显示，社区卫生服务中心在慢性病诊疗基础设施配置和相关就诊服务提供等方面较为完善，具备大部分调查的相关设备或仪器，也能开展调查的大部分医疗服务及实验室检测，能够满足社区慢性病患者诊疗基础需要，但视力检查、尿生化分析等常规检查配备率未达到100%。特别是用于高血压、糖尿病等慢性病患者并发症早期发现所需的眼底、神经、洪峰流量测试等检查尚不能开展。设备总体配备率高于太原市和第四次国家卫生服务调查结果[7-8]，但低于合肥市相关研究结果[9]。目前我国社区卫生服务中心的基本医疗设备情况离满足社区卫生服务中心慢性病防控服务功能还有一定的差距，且部分设备老旧，检测能力不高，有待于政府加强规范管理和给予更大的支持。就重庆市而言，充分发挥政府的主导地位，建立专项基金可能是更适宜的选择。

3.5 慢性病患者社区卫生服务资源利用不足

随机调查单日门诊量发现，慢性病人就诊人次仅占总就诊人次的8.34%，低于贵阳市老年慢性病患者社区卫生服务利用率的20.3%[10]，该区社区卫生服务未被多数慢性病患者认可和接受，社区卫生服务资源利用不足。吴秋红等2013年在广州开展的慢性病患者社区卫生服务利用影响因素研究显示，慢性病患者社区卫生服务利用率受诸多因素影响，其中家庭为非贫困户、文化程度较高的慢性病患者社区卫生服务利用率较低[11]，这可能与这些患者追求较高层次的医疗服务有关。另外，基层医疗机构专科医师缺乏、技术力量薄弱、设备、药品配备不齐，患者更愿意到二级及以上医疗机构就诊及接受管理服务，加之该区二级及以上医疗机构资源较丰富，有部队三甲医院和市属三级专科医院5家、二级医疗机构8家，增加了居民到大医院就诊的方便性和可及性。因此，社区卫生服务中心一方面应加大宣传力度，告诉慢性病患者在社区卫生服务中心可获取的健康服务，增强患者对社区卫生服务的认同感；同时，社区卫生服务机构必须致力于提高自身服务水平，加强硬件设施配备，结合自身植根于社区、方便快捷的特点，提高居民的信任度，增强综合竞争力[12]。

[1]张明新，周莹，方鹏骞.我国社区卫生服务中心卫生资源配置比较分析[J].中国卫生经济,2008,27(11)：29-32.

[2]丁宏，彭松，陈守春，等.合肥市社区卫生服务机构发展现况分析[J].中国全科医学,2008，11(3)：189-191 .

[3]刘秀娜，周娟，张翠华，等.重庆市主城区社区卫生服务资源配置状况调查研究[J].重庆医学，2010,39(7)：847-849.

[4]梁万年，李静，关静，等.全国社区卫生服务现状调查[J].中国全科医学，2005,8(13)：1038-1041.

[5]赵小平，何坪，罗利刚，等.重庆市城乡社区卫生服务能力现状与对策研究[J].中国全科医疗，2012,15(28)：3226-3229.

[6]张研，刘义俊，夏江，等.实施基本药物制度对社区卫生服务中心的影响[J].医学与社会，2011,24(5)：76-78.

[7]刘妍，刘志永，刘桂芬，等.太原市社区卫生服务机构基础配置研究[J].中国药物与临床，2009,9(12)：1181-1183.

[8]候志远，孟庆跃，袁璟，等.城市社区基本医疗服务提供能力现状研究[J].中国卫生经济，2010,29(2)：41-43.

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[11]吴秋红，张丕德.广州市某区慢性病患者社区卫生服务利用影响因素研究[J].数理医药学杂志，2013,26(1)：114-116.

[12]沈恬，程华，陈卓君，等.上海市居民社区卫生服务利用调查及影响因素分析[J].上海交通大学学报医学版，2010,30(8)：944-947.