黑龙江省基本公共卫生服务协同质量监管模式探讨

谢明霏 樊立华 谭潇漪 倪 鑫 张 仲 孙全胜 张丹阳

哈尔滨医科大学公共卫生学院，哈尔滨，150086

美国管理学家H·伊戈尔·安索夫首次提出协同的概念。协同是指企业的各相对独立单元进行合作与配合，从而使企业整体的价值大于各独立单元的价值，即1+1>2[1]。协同管理就是将各局部力量进行有效的安排与利用来完成某项工作。目前，协同管理理论已经成为现代企业管理的重要理论依据[2]。本文认为，基本公共卫生服务协同质量管理是指以提高基本公共卫生服务质量为重点，以实现基本公共卫生服务均等化为目标，政府卫生、财政部门，专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构组成联合，通过各组织的协调与配合，对服务质量进行有效的监督与管理。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

黑龙江省共12个地级市，1个地区。采取分层随机抽样的方式，每地市调查6家社区卫生服务中心，每家发放问卷2份。共调查社区卫生服务机构78家，发放问卷156份，回收有效问卷152份，有效率97.4%。调查对象中，中心正副主任87人，全科医生21人，专科医生7人，公卫医师5人，护士、护士长9人，医技人员6人，其他管理人员17人。此外，对18家社区卫生服务中心主任，哈尔滨市某区卫生局、大庆市某区疾控中心及齐齐哈尔市卫生监督所相关领导进行访谈。

1.2 研究方法

通过文献分析法了解基本公共卫生服务质量监管目标、监管主体和相互协同关系，按照Malone和Crowston提出协同的4要素目标、活动者、活动、相互依赖关系进行理论分析[3]。通过问卷调查及访谈了解目前服务质量监管存在的问题、原因及医务人员满意度。专家访谈侧重从管理者角度了解目前各监管部门参与协同的现状及存在的管理问题。问卷数据使用EpiData数据库录入，SPSS 17.0对数据进行统计描述。

2 结果

2.1 基本公共卫生服务协同质量管理理论分析

2.1.1 目标要素。原卫生部提出的“十二·五”期间卫生发展总体目标是，逐步提高基本公共卫生服务均等化水平，逐步扩大基本公共卫生服务内容并确保覆盖全民。国家卫生计生委与财政部《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》提出，要以提高基本公共卫生服务质量为重点，加强对基本公共卫生服务项目的日常管理和督导检查。因此，基本公共卫生服务协同质量管理的共同目标就是以提高服务质量为重点，逐步提高并实现基本公共卫生服务均等化。

2.1.2 活动者要素。《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》将基本公共卫生服务协同管理的活动者分3级，即政府卫生与财政部门、专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构。

2.1.3 活动要素。监管部门的9项监管活动中，“开展培训”是最主要的监管活动，见表1。根据此次调查数据，只有47%的医务人员对自己的工作感到满意，68%的人员对目前的薪资水平不满意；62%的人员认为自己工作量巨大，感觉疲惫。

表1 基本公共卫生服务监管活动情况

在10项基层医疗卫生机构内部实施的质量监管活动中，最主要的质量监管活动是设立质量管理领导小组(69.1%)，见表2。

表2 基层医疗卫生机构实施的质量监管活动

2.1.4 相互依赖关系要素。建立基本公共卫生服务三级协同管理网络的E-R图。矩形框为“政府卫生、财政部门”，“专业公共卫生机构”和“基层医疗卫生机构”3个实体。图1的椭圆表示实体的属性，政府卫生、财政部门为监管主体，专业公共卫生机构是指导、考核主体，基层医疗卫生机构为责任主体。菱形框内表示实体间的联系：①政府卫生、财政部门对专业公共卫生机构实施行政领导、工作督查的职责；②政府卫生、财政部门负责对基层医疗机构开展的基本公共卫生服务进行总体的工作指导、管理和考核；专业公共卫生机构负责对基层医疗机构进行具体的培训、指导、督导与考核。

2.2 基本公共卫生服务项目质量存在的问题

90.4%的人员认为目前服务项目存在着质量问题，质量问题的前5位是：重性精神疾病患者管理、城乡居民健康档案管理、卫生监督协管、2型糖尿病患者健康管理、孕产妇健康管理。具体表现为：①重性精神疾病患者管理难度大，缺少精神疾病患者管理的相关知识，与精神病人沟通困难，与精神卫生机构缺少沟通和配合；②健康档案建档难度大，入户建档难以开展；③卫生监督协管落实困难，不懂得详细的监督知识；④糖尿病患者管理难度大，患者对社区卫生服务机构缺少信任和依赖；⑤孕产妇管理率低，孕产妇对社区的认可度低，多数依赖大医院；⑥健康教育覆盖率低，居民参与健康教育讲座积极性不高。此外，检查设备陈旧或者缺乏，由于缺少更新及维护经费，部分免费体检项目无法开展。

图1基本公共卫生服务三级协同管理网络E-R图

2.3 基本公共卫生服务EFQM协同质量监管模式构建依据

面对目前服务质量存在的问题，该省尚无规范化的质量监管框架进行指导。因此，本文建立基本公共卫生服务协同质量监管模式。模式借鉴EFQM模型管理标准，将其与协同管理相结合，使单一系统变成多元的管理系统，各组织部门有着不同的管理职能并相互配合、协调，为全省开展全面的质量监管活动提供了系统的质量管理框架。

3 讨论

3.1 基层医务人员直接影响基本公共卫生服务实施的质量

此次问卷调查显示，对自己的工作感到满意的医务人员不到一半。这一方面是由于基层医疗机构医务人员缺乏，工作量大，导致满意度低；另一方面，基层医务人员较低的薪金水平也会导致工作缺乏积极性，影响服务质量。此外，虽然上级部门对医务人员进行了培训，却很少进行业务考核。个人的业务考核是对员工的监督，缺少对员工的监督必然会影响服务项目的质量。

3.2 居民是影响服务开展的重要因素

调查结果显示，只有24.3%的人员认为上级部门对居民进行了满意度调查。访谈表明，很多服务项目开展困难，原因在于居民不理解或不配合。缺少居民满意度调查，上级部门则很难把握居民参与基本公共卫生服务项目的态度及积极性。

3.3 基层医疗机构忽视检查结果的质量改进

虽然我国基本公共卫生服务绩效考核全面开展，但是缺少考核后的质量改进计划和措施。这是由于很少或没有实施项目进展情况定期上报制度和通报制度，同时基本公共卫生服务质量管理制度并不完善，无法确保服务质量的持续优化与改善。

3.4 缺少专业公共卫生机构的指导与配合

根据国家政策，专业公共卫生机构负责对基层医疗机构进行督导、考核和业务指导。在实际工作中，部分机构并没有起到协同管理的作用，对服务项目进行知识与技能的指导，影响了服务质量。

3.5 缺少足够的资金支持

根据基本公共卫生服务项目补助资金管理办法，县(区)级财政部门承担安排、拨付和管理基本公共卫生服务项目资金的主体责任。但资金投入不足成为目前影响基本公共卫生服务质量的主要原因[4]。2013年黑龙江省人均补助经费标准提高至30元仍不能满足实际的资金需要。由于没有足够的经费支持，一些辅助检查因缺少设备而难以开展，直接影响了基本公共卫生服务的质量。

4 基本公共卫生服务EFQM协同质量监管模式构建

4.1 质量监管指标及内涵的确定

监管指标的界定借鉴EFQM质量管理模式，将活动要素与EFQM质量监管标准相结合。EFQM模式是一种规范的全面质量管理框架，已普遍应用于欧洲的卫生保健领域并已取得显著成效[5]。EFQM模型包含9项标准，包括领导、人力、政策和策略、合作关系和资源、过程5个“手段”标准;员工、顾客、社会的结果和主要绩效结果4个“结果”标准[6]。在基本公共卫生服务质量监管模式中，将4项结果标准合并为“结果标准”1项。①领导标准：领导通过适当的行为和措施促成质量监管目标的实现，包括领导提出的任务、目标，对员工的激励和支持等。②人力标准：组织对人员的任用、管理与开发，包括人力资源的计划、管理和改进，人员获得的奖励、重视和关心等。③政策和策略标准：组织实现基本公共卫生服务任务和目标的策略和措施，包括政策和策略的开发、沟通、实施和改进等。④合作关系和资源标准：管理各专业公共卫生机构来支持基本公共卫生服务的有效开展，包括财务、技术、人力物力支持与管理。⑤过程标准：对服务项目实施过程进行设计、管理以及改进，最终达到让居民收益的目的，包括过程管理、资金管理、执行管理、满意度管理等。⑥结果标准：指基本公共卫生服务所带来的社会效益，包括居民健康知晓情况的提高以及健康水平的提高。

4.2 组织层次界定

根据质量监管指标及实施主体，将组织层次分为管理层、协同层、执行层和结果层，见图2。①管理层：卫生、财政部门是管理层的主要实施主体，负责制定基本公共卫生服务的政策和措施，领导基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务。②协同层：专业公共卫生机构属于协同层，起协同作用，帮助并指导基本公共卫生服务的开展。③执行层和结果层：基层医疗卫生机构属于执行层和“结果层”，负责实施基本公共卫生服务项目，并产生直接的结果。

4.3 作用机制

探究协同质量监管的作用机制，可以帮助质量监管的开展，解决服务质量中出现的问题。①激励机制，包括薪酬激励和晋升激励，以提高医务人员的积极性。②约束机制，包括工作问责制度及通报反馈制度，对不能正确履行职责而导致不良后果的人员进行问责和通报反馈。③考评机制，包括日常督导、绩效考核和医务人员业务考核，上级部门定期进行质量考核，基层医疗机构根据考核结果进行质量改进并进行定期上报。④协同管理机制，包括各组织机构对人员进行培训、考核，加强专业公共卫生机构的业务指导与培训，这是保证质量的关键。⑤满意度管理机制，包括居民的满意度和医务人员的满意度，提高居民的满意度，要加大基本公共卫生服务的宣传及引导工作，提高居民对基本公共卫生服务的知晓率，提高参与的积极性。

图2基本公共卫生服务EFQM协同质量监管模式

[1]李军鹏.基于协同管理模式的企业人力资源管理模型研究[D].合肥工业大学，2005.

[2]杜栋.协同、协同管理与协同管理系统[J].现代管理科学，2008(2):92-94.

[3]缪剑波，陈剑辉，谢求成.基于协同工作模型的CSCW的协同管理[J].遥测遥控，2000(3):29-34.

[4]盖彦芳.关于加强基本公共卫生服务项目资金管理的探讨与思考[J].现代商业，2012(2):126-127.

[5]Johannes Moeller， Anne Katharina Sonntag.Evaluation of health services organizations-German experiences with the EFQM excellence approach in healthcare[J].The TQM Magazine，2001，13(5):361-367.

[6]F Douglas Scutehfield， Michelyn W Bhandari， Nicole A, et al. Public health Performance[J]. Ameriean Joumal of Preventive Medieine，2009，36(3):266-272.