内蒙古宁城县八里罕卫生院新农合住院全报销支付方式效果分析

杜惠峰 李长乐 康莉莉 范艳存

内蒙古医科大学卫生管理学院，呼和浩特，010010

2010年国家开展新农合支付方式改革试点。2012年内蒙古宁城县开展参合农民基层卫生院住院全报销试点工作。继陕西神木全民免费医疗模式之后，湖南桑植县实施参合农民乡镇住院全报销，成为一种农民受惠的新农合模式[1]。内蒙古宁城县在借鉴湖南桑植县实施经验的基础上，结合本县的新农合水平和基金规模制定实施方案。

1 资料来源和方法

对内蒙古宁城县八里罕卫生院住院全报销支付方式进行现场调查，收集住院全报销制实施方案和2011-2012年卫生院新农合住院基本情况(人次、费用、补偿及住院天数等)，运用excel对数据进行分析处理，用对比分析法对实施效果进行评价。

2 结果

内蒙古宁城县八里罕乡镇卫生院是第一家试点卫生院报销住院的机构，从2012年4月开始实施乡镇卫生院住院全报销的政策，通过比较2011与2012年4-11月住院总费用、住院人次、报销比率等相关指标得出以下结果(表1)。

2.1 住院人次数、住院总费用及次均住院费用

由图1与图2可见，八里罕乡镇卫生院在新政策实施前后住院总费用与住院人次明显提高。

2011年4-11月乡镇卫生院住院人次为595人，住院总费用为82857.93元，到2012年同期住院人次增加到1151人，住院总费用也增加到1229707.71元。全报销政策实施后，住院总费用与住院人次增幅明显。

由图3可见，八里罕乡镇卫生院2012年4-11月次均住院费用是1053.44元，相对2011年同期的1312元下降了258元，下降约24.5%。

2.2 住院总补偿费用

通过试点全报销政策，参合住院患者得到了合理的分流，同时也促进医疗机构降低了医药费用，提高了补偿水平。由表1和图4可以看出，2012年的住院费用总补偿金额明显高于2011年的补偿金额，随着补偿费用的提高，新农合基金已经成为乡镇卫生院收入的重要途径。

表1 2011年度与2012年度宁城县八里罕试点乡镇卫生院全报销住院比较

图12011年度与2012年度乡镇卫生院住院总费用(单位：元)

图22011年与2012年乡镇卫生院住院人次

图32011年与2012年乡镇卫生院次均住院费用(单位：元)

图42011年度与2012年度住院总补偿费用情况(单位：万元)

2.3 报销比例

由图5可见，2012年4-11月住院费用报销比例均高于50%，实际平均报销比例约为78%，相比较于2011年同期的46%提高了32%。

图52011年与2012年乡镇卫生院住院费用报销比例

2.4 平均住院天数

由图6可见，2012年度的平均住院天数相对2011年度同期的平均住院天数明显增加， 2012年的平均住院天数高于2011年的平均住院天数。

图62011年与2012年乡镇卫生院平均住院天数

3 讨论

3.1 对乡镇卫生院的影响

控制医疗费用，规范医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，是新农合支付方式改革的主要目的[2]。

3.1.1 费用控制。八里罕乡镇卫生院2012年4-11月次均住院费用相对2011年同期下降了258元，下降比率约为24.5%，其主要原因是全报销政策是在总额预付制下的定额付费，规定次均住院费用标准为1000元。这样，乡镇卫生院会主动控制医疗费用，限制不合理医疗费用的增长。

3.1.2 医疗行为。虽然卫生院主动控制医疗费用，限制了开大处方、乱检查等过度医疗行为，但全报销制度实施的是总额预付，可能促使医疗机构从自身利益出发抢占更多的费用和服务人次，在试点前期出现收治病人积极性高，放宽对控费的管理，而后期担心费用超标而节省费用，在监督不力的情况下，会出现抑制需方的合理医疗需求、推诿住院病人、增加转诊率等道德风险[3]。

3.1.3 卫生院的发展。八里罕卫生院辖区服务人口约30000人，周边辐射两个乡镇1/3人口(约10000人)。全报销政策实施后，农民患者常见疾病选择就近就医，乡卫生院住院人次数明显增加，医疗收入相应增加。4月-9月卫生院住院医药收入为93万元，较上年同期的65万元增加28万元，增长43%；补偿基金收入为72万元，较上年同期的31万元增加41万元，增长132%。同时，卫生院医务人员业务增加，业务能力得到锻炼和提升。全报销政策的实施调动了医务人员的积极性，且新农合基金成为卫生院取消“以药养医”后最重要的来源和途径，为卫生院的正常运转和持续发展提供了保障。

3.2 对参合农民的影响

3.2.1 参合农民医疗服务利用。乡镇卫生院住院人次明显增加，2012年4-11月住院人次数达到1151人，较上年同期的595人增加了556人。全报销政策的实施，消除了当地居民对医疗收费价格和项目的疑问，减少了就医顾虑，吸引了参合居民就近就医。住院人次的增加，也表明农民的就医需求得到释放，农民有病能及时去治疗，防止“小病拖成大病”。

但调查结果也显示，平均住院时间由2011年的6.93天增加到2012年的8.26天。患者住院天数延长，使病床周转率降低，造成医疗资源的浪费，同时也会带来基金透支的风险。主要原因是这一政策尚处于试点阶段，制度设计不够完善。住院全报销制虽设计起付线，但起付线低，7天内只需自付150元，其余医药费用100%报销，只有从第6个周期开始需要自付2倍的起付线，每个周期为一个结点，其余费用100%报销。再加上农民合理利用医疗服务觉悟较低，出现过度利用医疗服务的现象。

3.2.2 参合农民治病负担。减轻农民疾病负担是实施新农合制度的目标。八里罕卫生院2012年4-11月住院费用实际平均报销比例约为78%，较2011年同期的46%提高了32%。同时，由于住院天数在7天内只需自付能够承受的起付线150元，起付线外的医药费用全部由新农合基金承担，这就大大减轻了住院患者的治病负担。

4 建议

4.1 加大宣传和培训，增强对住院全报销制的认知

要想很好地落实这项政策，首先必须加强对乡卫生院工作人员的宣传和培训，使其明确住院全报销政策的内容，充分认识到政策对农民及时就医、减轻疾病费用负担的重要意义，从而使医务人员更多地为农民着想，合理治疗，有效地控制医疗费用，提高新农合基金的利用效率。同时，要加强对农民的宣传教育，让他们了解全报销制度及给他们带来的好处，引导农民合理、理性就医，避免浪费有限的医疗资源。

4.2 合理制定支付标准，提高新农合基金利用率

支付标准的合理与否，直接影响政策的有效落实。应根据新农合基金总量、住院人次数及农民的经济收入等科学地制定支付标准，合理调整再次住院起付线和支付总额，既提高补偿水平，降低医药费用，切实减轻农民的疾病费用负担，又调动医务人员的积极性。从而使有限的医疗资源得到合理利用，保证新农合基金能平稳有效地运行。

4.3 加强医疗服务监管，规范医疗行为

首先，应建立绩效考评机制。根据乡卫生院的实际，建立绩效考核标准体系，从服务行为、质量、患者满意度等方面进行考核，作为新农合最终支付费用的重要依据，从而规范医疗行为。其次，应建立监管机制。对出入院标准、患者住院频率等进行监控，检查挂床住院、分解住院、过度检查、任意缩短或延长住院时间及推诿患者等行为，对违规的卫生院进行严惩，让乡镇卫生院自觉有效地履行职责，促进合理诊疗和服务质量。

[1]张彩华，张大勇.制度过程视角下新型农村合作医疗的可持续性路径——湖南省桑植县参合农民乡镇住院全报销制度的实证分析[J].农村经济，2013(3)：79-83.

[2]谢春艳，胡善联，孙国桢，等. 我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，29(5)：27-29.

[3]晨珂.不同支付方式对医疗费用的影响[J].食品与药品，2007，1(9)：61-63.