上海市嘉定区华亭镇老年人群血糖控制现况分析

张一飞 舒 乐 李 强 冯学山

1复旦大学公共卫生学院，复旦大学教育部公共卫生安全重点实验室，上海，200032；2上海市嘉定区华亭镇社区卫生服务中心，上海，201816

高血糖是糖尿病的主要临床症状，血糖水平在糖尿病发病过程中发挥着重要作用。临床研究证实，良好的血糖控制可以显著减少因高血糖所引发的一系列微血管及大血管病变，降低心脑血管疾病的发生率[1]。在WHO提出的糖尿病管理新战略中，特别强调了要加强社区卫生体检资料的应用。通过对社区居民进行定期筛查，建立起连续性的体检数据库，可以科学规范地评估血糖控制状况的发展变化趋势，为居民提供个体化的管理和干预服务措施[2]。上海市嘉定区华亭镇已连续3年在社区内开展“健康进农家”体检项目，采集老年居民血糖、血脂等常见生化指标以及血压、视力等测量资料，为探索适合社区网络化健康管理研究工作，奠定了基础。本研究基于2010-2012年体检资料，描述该社区老年人的血糖控制状况的三间分布，识别高危人群和重点干预对象，为我国社区居民的血糖控制以及糖尿病分类分级网格化管理工作的可持续发展提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本次调查由华亭镇社区卫生服务中心提供该辖区常住人口资料，以2010-2012年参加“健康进农家”体检项目的60岁及以上户籍居民作为研究对象，具体资料来源于华亭镇卫生服务中心登记的“上海市居民健康档案”个案记录以及社区居民体检记录年报表。

1.2 研究指标分类

血糖水平分组依据WHO 1999标准：①正常血糖(NGR)：空腹血糖<6.1 mmol/L，随机血糖<7.8 mmol/L；②糖调节受损(IOR)：空腹血糖6.1-7.0 mmol/L，随机血糖7.8-11.1 mmol/L；③糖尿病(DM)：空腹血糖≥6.1 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L。鉴于研究中血糖检测手段的不统一和缺乏规范，为减少错误分类带来的偏倚，统一将空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后血糖≥7.8 mmol/L的受检者归于“血糖偏高”，将空腹血糖<6.1 mmol/L且餐后血糖<7.8 mmol/L的受检者归于“血糖正常”。

依据2010年中国高血压防治指南，将血压分类分为几个方面[3]。①正常血压：收缩压<120 mmHg和舒张压<80 mmHg。②正常高限值：收缩压120-139 mmHg和(或)舒张压80-89 mmHg。③轻度高血压：收缩压140-159 mmHg和(或)舒张压90-99 mmHg。④中度高血压：收缩压160-179 mmHg和(或)舒张压100-109 mmHg。⑤重度高血压：收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg。

血脂的分类依照中国成人血脂异常防治指南，将甘油三酯>1.7mmol/L或总胆固醇>5.2mmol/L的情况归于血脂异常[4]。

1.3 研究方法

运用中位数以及百分位数对各项检查指标进行描述，计算并比较正常受检者中高血压、高血脂及合并人群的相应比例。按性别、年龄组、地区分别计算2010-2012年血糖偏高的比例以及2011年和2012年的血糖偏高发生率。使用Friedman检验比较不同年份检查指标的差异，同年份不同年龄组、性别的比较使用卡方检验，不同年份间发生率的比较使用卡方趋势检验。使用广义估计方程(GEE)分析常见血糖水平相关因素如年龄、性别、血压、血脂与受检者血糖状况的纵向关联。

1.4 统计分析

全部资料输入Epidata数据库，统计分析使用软件R3.0.0。所有统计检验都采用双侧，并以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

3307名研究对象中男性1344人，女性1963人，分别占40.6%和59.4%。研究对象的平均年龄为69.17±6.86岁，60-69岁组1881人，占56.9%；70-79岁组1128人，占34.1%；80岁及以上298人，占9.01%。

2.2 血压、血脂、血糖变化

研究对象的收缩压在3年间均无显著差异，舒张压有显著差异。2012年的胆固醇中位数低于2011年，而甘油三酯中位数在3年间呈显著下降的趋势。对于血糖，研究对象的空腹血糖和餐后血糖在3年间均呈显著下降(空腹血糖P<0.001，餐后血糖P<0.005)，但由于受检者仅测空腹血糖和餐后血糖其中一项，每年测量两种血糖的人群结构都不一致，纵向比较的意义有限。

表1 2010-2012年受检者血压、血脂、血糖中位值及P25和P75

注：*2010年体检未检测总胆固醇指标；**对未能采集到空腹血糖的受检者则检测餐后2小时血糖。

2.3 血糖偏高率的性别、年龄与地区分布

2010-2012年的体检中，每年分别有733人、707人、623人血糖偏高，血糖偏高率为22.2%、21.4%、18.8%，呈下降趋势(χ2=11.108，P<0.001)。2011年和2012年的血糖偏高年发病率分别为 9.66%和7.16%。

表2可知男性的血糖偏高率高于女性，其中2010年的差异有统计学意义(P=0.009)。按年度比较，男性血糖偏高率由2010年的24.9%下降至2012年的19.5%(χ2=10.025，P=0.002)；女性血糖偏高率呈波动状下降，趋势不明显。

表2 2010-2012年不同性别受检者血糖偏高率(%)

2010-2012年不同年龄组间的血糖偏高率均无明显差异。60-69岁组和70-79岁组的血糖偏高率均连续下降，且下降趋势均有统计学意义。≥80岁组的血糖偏高率呈波动下降。具体结果见表3。

表3 2010-2012年华亭镇不同年龄组受检者血糖偏高率(%)

从表4可以看出联三、联一、毛桥、双塘4个村血糖偏高率持续下降且结果有统计学意义。金吕和联华2个村的血糖偏高率持续上升，其中金吕村的上升趋势显著。同一年份中，大部分村的血糖偏高率在总体均值附近波动，但也出现部分极端值，如2010年的毛桥村(46.9%)、联一村(32.5%)及2012年的双塘村(13.7%)。将各村的地理位置标注在电子地图上后，未发现各行政村的血糖偏高率分布同所在方位(东、西、南、北)有明显关联。

表4 2010-2012年华亭镇各行政村血糖偏高人数及偏高率

2.4 血糖正常人群空腹和餐后血糖高值的分布

为了解血糖正常人群中空腹血糖和餐后血糖高值的具体分布，表5比较了2010-2012年血糖正常人群空腹血糖和餐后血糖的P90和P95。其中空腹血糖的P90和P95相差不大，P90在5.8 mmol/L附近波动并缓慢下降，P95在5.9 mmol/L间波动并缓慢下降。餐后血糖的P90由2010年的7.1 mmol/L下降到2012年的6.8 mmol/L，P95则变化比较平稳。

表5 血糖正常人群空腹和餐后血糖的第90和第95百分位数

2.5 血糖控制状况的多因素纵向分析

对血糖控制状况进行多因素广义估计方程(GEE)分析回归结果，见表6。结果显示，年龄(岁)与血糖控制状况无显著关联，而性别、血压、血脂、年份与血糖控制状况有显著的纵向关联。其中女性相对男性的RR值为0.808；相比于正常血压，中度高血压和重度高血压的RR值较高，提示血压的分级越高，血糖控制水平可能越低；血脂异常相比于正常血脂的RR值为1.635(P<0.001)。

3 讨论

根据我国相关部门对中国糖尿病患病率调查显示，63岁以上中国人群的血糖偏高率已达到44.9%[2]，显著高于本次研究。由于本次研究未能获得华亭镇当地的人口普查资料，根据上海市统计局第六次上海市人口普查数据结果表明，本次研究对象年龄呈年轻化，80岁及以上高龄老人的比例显著低于该市水平，但3307名研究对象，占该市3年体检总人数的比例分别为63.7%、57.4%、53.4%，因此本次研究结果对当地老年人糖尿病干预工作仍有重要的指导意义。

表6 血糖控制状况的多因素广义估计方程(GEE)回归结果

受检者男性血糖偏高率高于女性，且高龄组的血糖偏高率略低于低龄组，这与其他研究的结果相符合[5]。究其原因有几方面：①高龄组的高血糖患者更容易因健康问题而无法参加体检；②在2010年前测出血糖偏高的对象因社区采取的干预或管理措施，使得血糖水平发生下降。另外，从各行政村受检者血糖偏高率的变化趋势来看，多数村的血糖偏高率呈下降趋势，部分调查对象出现血糖偏高率上升的村，如金吕村、联华村值得进一步关注。但由于本次研究未能获得各个村调查对象的详细特征，无法对血糖偏高率上升的原因进行分析，但值得注意的是受检者的血糖偏高率却在维持低位的同时，在3年间缓慢下降。导致这一现象的重要原因是：体检过程中检测血糖的手段不够规范和标准化，以及未能对所有受检者同时进行空腹血糖和餐后血糖检测。因此，建议对所有受检者同时运用OGTT法进行空腹血糖和餐后血糖检测[6]。

在研究中，通过比较血糖正常人群中空腹血糖和餐后血糖的P90和P95显示，由于处于这一区间的对象有很大可能在未来发展成高血糖。因此，可考虑采取干预前移的策略。从本研究中的具体数据来看，餐后血糖P90、P95分别在7.0 mmol/L和7.3 mmol/L附近，有一定可操作性。社区卫生机构依照血糖异常患者的标准进行健康管理与干预，最大程度地降低辖区居民糖尿病的患者率。另外，由于这部分人群只占血糖正常人群的5%或10%(以3307人计，分别为165人和330人)，并不会对社区的卫生服务资源造成过大负担，具有较强可行性。

高血糖、高血压、脂代谢紊乱常集结发生于同一个体，三者由于机制相通，往往互为另一方的危险因素，都可导致心脑血管疾病的发病风险增加，体现为强烈的协同作用[7]。本研究中广义估计方程的分析结果也印证了三者的高度相关性，需要注意的是，之前已经提到本研究中的血糖偏高率在健康状况不佳的受检者中可能被严重低估，因为这些受检者更倾向于主动采取干预措施，而这部分人恰恰也是高血压或高血脂的高发人群，所以高血压和高血脂的相对风险度也可能被严重低估。

本研究的优点在于利用华亭社区的连续体检资料，从中整理出3年连续参与体检的3307名受访者。该设计避免了因每年体检人群特征不完全一致造成的偏倚，同时也使计算2011和2012年的血糖偏高发病率成为可能。此外，利用纵向统计分析方法对资料进行分析，避免了常规方法由于无法考虑纵向数据自相关性而使结果不严谨的缺点。本研究同时还存在以下不足。①未获得受检者的慢性病史资料，特别是受检者是否曾被诊断为糖尿病或处于糖尿病前期。因此，糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖控制状况原则上应该分开比较，同时两者即使在血糖相同的情况下也应采取完全不同的管理策略。②在进行血糖偏高的关联分析时，由于数据有限，未能考虑许多常见的混杂因素，如家族史、药物史等，使得关联强度的估计可能存在偏差。③由于时间和条件所限，未能了解华亭社区先前血糖管理工作的主要形式和方式，管理建议的提出完全依赖于对体检数据分析结果的启示，致使本次调查具有一定的局限性。

4 建议

4.1建立完善的健康档案管理制度

“健康进农家”体检项目在华亭镇已持续开展多年，在社区居民健康促进中发挥了积极作用。在以后的体检工作中，社区应加强对受检者的前期宣传。对于因病重、行动不便而无法参加体检的居民，社区可以通过家庭医生随访、调用就诊信息等途径，以减少高龄对象的缺失。另外，除了完善体检过程本身，华亭镇还应争取通过整合健康体检数据及其他社区卫生服务中心的就诊资料或调查数据，为社区居民建立完整连续的电子健康档案(Electronic Health Record， EHR)，这对于尽早识别糖尿病患者和高危人群，并施以个体化的预防干预措施有着至关重要的意义。2010年，上海市已启动“健康档案工程”，该项目力争为每一位市民建立EHR[8]。华亭镇卫生相关部门应充分利用这一契机，加快本地区的EHR系统建设，以推进该镇卫生信息化建设进程。

4.2 加强血糖水平的分类、分级、网格化健康管理的力度

社区应利用各种资料来源(因症就诊、健康档案登记、高危人群筛查和体检资料)，明确社区内糖尿病或糖调节异常患者的人数。按照《上海市社区糖尿病防治工作指南》的要求，依照血糖控制状况进行分类管理，并及时将血糖控制不佳或恶化的患者向二级、三级临床医疗机构进行转诊。对于合并高血压或高血脂的患者，应及时利用药物等综合干预手段控制其血压和血脂，减少心脑血管并发症的风险。

对于未被诊断为糖尿病和糖调节异常的对象，但餐后血糖高于7.3 mmol/L而小于7.8mmol/L的居民，应将其列为“高血糖重点关注对象”。社区卫生服务中心可进行集中的健康教育活动，加强对这部分人血糖、血压、血脂的监测，并引导居民控制脂肪的摄入量、戒烟戒酒、增强运动。

4.3 持续关注血糖偏高率变化趋势及其分布状况

在体检数据的收集过程中，当地应坚持对历年血糖偏高率及变化趋势进行观察分析，并与改进前的数据进行对比，明确造成2010-2012年血糖偏高率降低的具体原因。此外，华亭镇相关机构，一方面应及时总结现阶段血糖管理工作中的成功经验，争取在未来继续将社区内老年人的血糖控制在合理范围之内。另一方面，由于研究者对华亭当地的详细地理特征并不熟悉，对于血糖偏高率地域分布特点的分析不尽全面，社区卫生服务人员应利用本研究提供的各行政村血糖偏高率数据，深入了解造成部分村庄血糖偏高率上升的具体原因，为制定合理的干预措施提供依据。

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