微控操作对PPH手术效果和并发症的影响

张波 沈云天 李向武 毛宽荣

(西安马应龙肛肠医院肛肠一科 陕西西安 710005)

PPH作为一种微创手术，目前在肛肠科已经得到广泛使用。我院自2005年开展PPH手术以来，在治疗痔和出口梗阻性便秘方面收到良好疗效，但也遇到一些手术并发症和治疗效果欠佳的病例。随着手术例数的增多，笔者发现规范手术操作细节，增加微控操作，对于提高PPH手术效果和减少并发症的发生有着重要意义。回顾性分析2008～2013年开展微控操作前后的PPH手术效果和术后并发症，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2008～2013年我院收治的260例痔病患者，以2012年1月明确微控操作步骤为界，分为观察组和对照组。对照组为2008年1月至2011年12月手术，共148例，其中男62例，女86例。年龄22～84岁，平均(48.02±12.42)岁，其中48例合并出口梗阻性便秘。观察组为2012年1月至2013年4月手术，共112例。其中男48例，女64例。年龄18～72岁，平均(47.67±12.17)岁，其中52例合并出口梗阻性便秘。

1.2 手术方法 两组均按照PPH手术步骤操作，均采用单荷包缝合，两点牵引。

1.2.1 两组共用标准 ①荷包缝合原针进原针出针眼；②荷包缝合线位于黏膜下，不深及肌层；③激发切除钉合后，维持闭合状态30 s。对照组荷包缝合距齿状线3～5 cm左右。

1.2.2 微控操作标准 ①荷包部位选择，根据患者个体差异，选择肛垫和直肠壁形成的浅沟处；②闭合吻合器前，保持牵引线紧张，将钉头自内向外滑动2～3次，将黏膜固定在透明肛镜和钉头之间；③保持牵引线紧张，旋转闭合吻合器，钉头固定，将枪体自外向内向钉头靠近，感觉闭合黏膜，旋钮有抗力时，将枪体推入直肠内，保持枪体处于中位无张力状态，旋紧闭合旋钮；④女性患者吻合前必须阴道指诊，明确阴道黏膜未夹入吻合器中；⑤助手保持肛镜处于无张力正位，术者保持吻合器在肛镜内处于正位，前后亦无张力状态激发切除钉合。⑥取出吻合器，必须原位将吻合器全部打开，直视下取出钉头。

1.3 疗效判定 比较切除效果状况(切除黏膜平均宽度、切除黏膜宽度差异、切除组织深度、切除完整度)，吻合口状况(吻合口位置、吻合口出血、吻合口上下由于黏膜纵行折叠吻合形成盲袋情况、吻合口周围血肿)和术后3个月内并发症(大出血、狭窄、需要镜下取钉解决的脱钉不全症状严重者、肛门下坠例数)发生情况。

1.5 结果 260例手术均顺利完成，住院时间3～9 d。两组观察指标详见表1、表2、表3，除脱钉不全方面外，其余观察指标均有显著性差异。证明微控操作可以提高PPH手术质量，降低术后并发症发生率。

表1 切除效果比较

表2 吻合口情况比较

表3 术后并发症比较(n)

2 讨 论

PPH手术是意大利学者Longo首先提出并应用于临床，与传统痔手术相比最大限度地保留了正常的肛垫，有效地保留了肛管的精细控便能力。但是随着病例数的不断增多，关于PPH术后并发症的报道逐渐增多，除了常见的出血、肛门狭窄、肛门下坠等之外，甚至还有直肠阴道瘘、大便失禁等严重并发症。分析并发症的发生原因，除患者生活习惯、疾病本身因素影响外，很重要的一点是手术医师的技术操作水平[1、2]。笔者结合自身多年手术经验，提出PPH的微控操作，通过临床病例分析，发现该规范可以明显提高吻合质量，降低术后并发症。

2.1 吻合口部位对手术的影响 对于荷包缝合部位与齿状线的距离目前一般认为对重度痔，以在齿状线上3～5 cm处为宜，即吻合后吻合口在齿状线上1～2 cm才能达到悬吊肛垫的目的。对直肠黏膜脱垂，应以在齿状线上约4～6 cm处或脱垂最明显部位缝荷包为宜，才能切除较多的黏膜组织[3、4]。荷包缝合的位置较低，会导致缝合部位处于痔区，缝合时易出血，甚至造成局部血肿，影响切除吻合效果。以及肛垫切除过多，术后出现肛门部不适，大便次数增多，甚至部分患者会出现感觉障碍引起的大便失禁及瘢痕性肛门狭窄。荷包缝合的位置较高，则手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用明显减弱，手术效果不明显，甚至于无效[3、4]。适合的荷包缝合，是使吻合口位于直肠下端向肛管的移行区，既可以有效上提肛垫，又不至于造成直肠术后“葫芦状”改变[5]。

虽然众多文献，介绍了荷包的位置，但是由于患者个体差异，手术者的目测差异，在实际操作中均会出现荷包位置不理想的情况。据笔者观察，选择肛垫和直肠壁形成的浅沟处进行荷包，正处于齿状线上3～5 cm，该处缝合一般不会造成血肿，且吻合后吻合口位置合适，上提效果良好，术后并发症发生较低。选择该处，是患者的自然体表标志，即符合患者的实际情况，又避免了手术者的目测误差，更有利于初学者的掌握。

2.2 微控操作提高吻合口质量的机理分析 闭合前自内向外滑动钉头，可以将荷包上的黏膜捋顺，防止黏膜纵向褶皱。钉头固定，用枪体自外向内闭合，可以避免由于牵引线和枪体内置时的对抗和枪体摆放偏斜导致的切除黏膜宽窄不一的缺陷。根据笔者观察，采用该闭合步骤，基本可以避免由于操作误差导致的切除黏膜不理想，并且预防了黏膜折叠吻合，使吻合口更加均匀，减少了出血，也避免了吻合口上端盲袋的形成，减少术后下坠感的发生。同时采用此闭合规范，未发现将阴道黏膜纳入吻合器的情况。闭合未旋紧前，再将枪体推入直肠内，有时会有阻力，考虑为闭合组织内有肌层所致，但此时闭合未完全旋紧，一般通过前后推移，可将肌层从闭合处移出，顺利将枪体放入直肠，保证闭合组织主要为黏膜。无张力吻合，减少了吻合口两端的牵拉，有效减少吻合口出血的情况。结合符合个体性差异的荷包部位选择，有效提高吻合口质量。

2.3 微控操作降低术后并发症的分析 在我院进行的PPH手术，无一例出现直肠阴道瘘和大便失禁，因此对于直肠阴道瘘和大便失禁，笔者个人认为是手术不按照规范，切除过深，扩肛过猛导致的手术失败，其主要原因应归咎于手术医师，不能认为是PPH手术方法的并发症。其他吻合时和术后8 h内出现的下腹部不适、尿潴留等并发症，考虑和手术牵拉，刺激植物神经等有关[6]，但症状轻微，予以对症治疗很快能够消失，亦不作为PPH手术术后并发症的主要观察指标。故仅将术后大出血、吻合口狭窄、脱钉排异反应、肛门下坠，作为PPH术后主要并发症指标。

术后出血：吻合口搏动性出血较为少见，多见吻合口上下黏膜渗血，其原因分析有：①术中止血不严密；②术后大便干燥或粪便内粗纤维成分牵拉吻合钉，造成吻合口撕裂；③吻合口上方有盲袋形成，积存粪便，引起局部炎症；④吻合钉脱落时划伤黏膜。由于吻合口处于直肠内，为低压部位，一旦发生渗血，无法得到压迫，出血量亦会较多。因此为了预防术后出血，PPH吻合口尽量要平整均匀，而且术中止血需要严密。吻合口出现渗血均应 “8”字缝扎，术中要消除盲袋，保证吻合口通畅。术后关注患者排便，可长期使用复方角菜酸酯栓[7]。

吻合口狭窄： 根据笔者观察和术中切除肌层过多、吻合口较高、术后排便紊乱、患者个体体质有关[8、9]。其中切除肌层过多和吻合口较高可在术中预防。黏膜属于修复程度较高的组织，而肌肉属于修复较差的组织，因此过多的切除肌层，可以导致瘢痕增厚。通过微控操作，可以很好的降低肌层切除率。吻合口较高和术后排便紊乱都是由于吻合口处粪便不成形，无有效的扩张效果，并且粪液容易引起局部炎症反应导致瘢痕增厚挛缩。微控操作利用人体自然标志作为荷包缝合定位，使吻合口部位适宜。并且通过钉头滑动，枪体内移，吻合口无张力等操作降低了肌层被切除的几率，从而有效预防吻合口狭窄。

脱钉不全：由于PPH吻合钉为医用钛钉，组织相容性较强，吻合钉可以包埋体内，也可随粪便脱落，一般不会造成患者不适。但是由于患者个体差异，一些患者会出现脱钉不全、排异反应，导致出血、肛门下坠等症状[10]。在适宜时期可予以肛门镜下取出。微控操作可以使吻合口均匀，会降低部分脱钉不全情况的发生，但无显著性差异。

肛门下坠：为PPH术后出现最多的并发症，除吻合口位置原因外，早期考虑是吻合口炎症反应，后期考虑是瘢痕形成过重，导致直肠顺应性受影响所致，初步观察切除组织含肌层越少，术后下坠感越轻。如出现下坠，早期可用局部黄连解毒汤保留灌肠，后期可用肝素乳膏外用软化瘢痕治疗。使用微控操作后，肛门下坠的出现几率明显降低，其严重程度也有所降低。这考虑是微控操作的吻合口位置更适合，吻合更均匀，术中对吻合口周围组织的牵拉损伤更小，切除的组织含肌层更少所致。

综上所述，PPH是一种肛肠科常用的微创手术，在治疗痔病和一些出口梗阻性便秘疾病方面具有良好疗效。但是由于手术医师操作的原因，会引发一些术后并发症。通过规范操作步骤，注重细节操作，可以有效提高手术质量。笔者总结的PPH微控操作是在规范化治疗的思路指导下，总结临床经验，可以很好的预防PPH术后并发症的发生。

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