双开环TST联合内扎外剥术与单纯内扎外剥术治疗环状混合痔术后并发症的对比*

(上海中医药大学附属曙光医院肛肠科 上海 200021)

痔是一种常见肛肠疾病，对于严重影响患者生活质量的Ⅲ期、Ⅳ期内痔，需采用手术治疗。我院采用双开环TST联合内扎外剥术治疗环状混合痔,并与同时期采用单纯内扎外剥术治疗在术后并发症方面作比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入病例80例，为2010年1月至2012年2月我科住院治疗环状混合痔患者。诊断标准符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员学会制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[1]，随机分为两组，观察组和对照组各40例。观察组平均年龄46.12±12.48岁，对照组平均年龄44.87±13.51岁，两组比较无统计学意义(P=0.09>0.05)。观察组Ⅲ度内痔31例，Ⅳ度内痔9例；对照组Ⅲ度内痔29例，Ⅳ度11例，两组比较无统计学意义(P=0.15>0.05)。观察组男30例，女10例，对照组男29例，女11例，两组比较无统计学意义(P=0.11>0.05)。

1.2 术前准备 完善相关检查，术前备皮、清肠。

1.3 器械 采用天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性使用开环式微创肛肠吻合器。

1.4 手术方法 行静脉麻醉+后会阴阻滞麻醉，患者侧卧位，术区常规消毒。

1.4.1 观察组 适度扩肛，取双窗肛门镜，Allis钳钳夹3、7、11点脱出肛缘，向外牵拉固定后，插入润滑后的肛门镜，拔出镜芯，通过旋转肛门镜使拟切除的痔上黏膜暴露于镜内，助手固定肛门镜，行荷包缝合牵引，女性患者为防止直肠瘘，做阴道检查。将一次性开环式痔微创吻合器置入，牵引荷包线至中心杆，打结固定并牵引，击发吻合器，压迫止血30s，拔出吻合器，结扎处理出血点。之后使用经典的内扎外剥术沿皮肤平平浅浅处理外痔部分。

1.42 对照组 使用经典环状混合痔外剥内扎(内扎外剥)术治疗。

1.5 术后护理两组患者均采用中药熏洗及肛肠科日常换药。

1.6 观察指标 术后疼痛(采用VAS评分，见表1)，水肿、出血、便秘以及尿潴留的发生情况(采用4级法，见表2)。

表1 VAS评分表

表2 4级评分表

1.7 统计学处理 使用SPSS16.0软件。等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 疼痛 术后第一天VAS评分，见表3，观察组平均为(4.25±1.02)分；对照组平均为(7.5±1.79)分。t=2.237，P=0.002，差异有统计学意义。

术后第二天VAS评分，见表4，观察组平均为(3.46±1.21)分，对照组平均为(6.78±2.46)分。t=1.966，P=0.025，差异有统计学意义。

术后第三天VAS评分，见表5，观察组平均为(2.32±0.72)分；对照组平均为(5.43±1.21)分。t=3.427，P=0.003，差异有统计学意义。

表3 术后第一天观察组和对照组疼痛评分

表4 术后第二天观察组和对照组疼痛评分

表5 术后第三天观察组和对照组疼痛评分

2.2 水肿、出血、便秘、排尿困难 两组比较情况见表6。观察组术后第一天水肿、出血、排尿困难情况明显较对照组轻(P<0.05)。

表6 两组术后第一天水肿、出血、便秘、排尿困难情况比较(n)

症状分级观察组对照组P值排尿困难02211115180.034238303排便困难012未排便未排便3出血033291750.012205301水肿034231440.001227306

3 讨 论

内扎外剥术作为目前临床上最为常用的手术方式之一，其优点是手术简单，对于环状混合痔疗效明确，但手术组织损伤较多，术后恢复缓慢，并发症的发生几率也较大。1975年Thomson提出“肛垫下移理论”，基于此理论的PPH术于2000年引进我国，PPH术通过切除黏膜组织，同时重新吻合直肠黏膜，向上悬吊黏膜，使肛垫恢复正常生理结构[2]。因其创伤相对小、恢复快等特点，逐渐成为国内痔外科治疗的首选方案之一，但随着手术例数的不断增加，由于其切除过多的正常组织，可能带来的肛门狭窄以及吻合口狭窄等并发症日益增多[3]。TST术在保留PPH悬吊肛垫的基础上，进行改良，选择性切除齿状线上方的部分黏膜组织，进一步减少了创伤。TST术与PPH术一样在外痔处理上也具有局限性[4]，外痔的不处理，经常会造成患者心理上的不接受及生活中的种种不便[5]。TST术后由于下坠肛垫的上提，大部分外痔都会减小，我们在使用双开环TST术后，联合使用内扎外剥术，沿着皮肤平平浅浅切除外痔。

齿线以上直肠黏膜属植物神经系统，一般无痛感，而肛管属阴部内神经，术后刺激或炎症可引起剧痛。双开环TST术向上悬吊直肠黏膜，使创口位于齿线以上植物神经分布区，相对于单纯内扎外剥术，减少了术后疼痛。肛门部的疼痛很容易引起膀胱颈与尿道括约肌痉挛而产生反射性排尿困难以致尿潴留，所以TST术从减少疼痛的同时也减少了术后尿潴留的发生率。

直肠上静脉丛位于齿线以上的直肠黏膜下层内，该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁，集成直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入门静脉。根据“肛垫下移理论”理论，直肠上静脉丛将随着肛垫的下移而移位，单纯内扎外剥手术不能使这些移位的静脉丛复位，影响侧支循环通路，造成术后肛缘水肿。TST术因其手术方式的不同，使向下移位的静脉丛随肛垫一起恢复到生理位置，降低了术后水肿的发生率。

随着对痔的认识的发展，手术治疗的目的逐渐从切除痔本身转变到注重患者生活质量，减少术后并发症上。双开环TST术联合使用内扎外剥术，减少患者手术痛苦，有效降低术后并发症的发生率，同时也达到了美观的效果，是一种治疗环状混合痔的有效方法。但是手术费用的相对昂贵一定程度上制约了这种手术方式的普及。

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员学.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

[2] Longo A Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device a new procedure.//Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery[G].Rome,Italy,1988.777-784.

[3] 姚礼庆,钟芸诗,许剑民,等.吻合器痔上粘膜钉合术后直肠狭窄[J].中华外科杂志,2006，44:897-899.

[4] 田振国,韩宝.中医肛肠理论与实践[M].福州：海潮摄影艺术出版社,2010:140-142.

[5] 廖颖婴,魏志军,张悦,等.双开环TST术加浅剥低扎术治疗环状混合痔270例[J].内蒙古中医药,2012,02:90-91.