失效模式与效应分析在乳腺癌术后护理中的应用

王亚娥, 王美凤

(陕西省宝鸡市中心医院, 1. 护理部; 2. 血液净化中心, 陕西 宝鸡, 721008)

近年来乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，已跃居中国女性恶性肿瘤前列[1]。手术是乳腺癌治疗的首选方案，但术后如功能锻炼不当，容易发生上肢淋巴结水肿及上肢肩关节活动受限等并发症[2-4]。失效模式与效应分析(FMEA)是一种前瞻性、系统性的分析方法，通过表格填写确认潜在的失效模式及其效应，计算风险优先指数(PRN)评估其发生度、严重度等，从而实现防患于未然的风险管理目标，改进管理质量。近年来FMEA在国内被逐渐应用于临床及护理工作中，本研究将该模式应用于乳腺癌术后护理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月—2014年1月在宝鸡市中心医院行乳腺癌改良根治术的乳腺癌患者80例，均经病理检查确诊，排除有远处转移及年龄在65岁以上者。80例患者随机分为观察组和对照组各40例，其中观察组年龄49～64岁，平均(57.28±3.16)岁；Patey改良根治术24例，Auchincloss改良根治术16例；临床分期ⅡA期12例，ⅡB期19例，ⅢA期9例。对照组年龄48～64岁，平均(56.83±3.45)岁；临床分期ⅡA期10例，ⅡB期20例，ⅢA期10例；Patey改良根治术21例，Auchincloss改良根治术19例。2组患者年龄、临床分期、手术方式及文化程度等一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组均行乳腺癌改良根治术，Patey术式切除乳房、胸小肌及其外侧和后方的淋巴结及脂肪组织，清扫胸小肌内侧淋巴结；Auchincloss术式切除乳房，保留胸大肌、胸小肌，清扫胸小肌外侧及后方淋巴结和脂肪组织[5]。术后2组均采用CMF(环磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，均静脉滴注，d1，d8)或CAF(环磷酰胺，口服，d1～14；多柔比星，静脉滴注，d1，d8；5-氟尿嘧啶，静脉滴注，d1，d8)化疗方案。在此基础上，对照组给予常规护理，包括药物不良反应护理、饮食护理、健康教育等，观察组在此基础上应用FMEA，具体如下：

1.2.1 成立FMEA小组：以1名护士长、9名专科护士组成FMEA小组，所有小组成员均接受FMEA系统培训，能够运用其分析步骤对乳腺癌术后护理中的各重要环节进行风险评估，并讨论改进方案。

1.2.2 确立主题与计划：组织成员开展头脑风暴法讨论，并结合重要性和迫切性原则，最终选定“促进功能锻炼，降低上肢水肿发生率”为活动主题。并制订活动计划：每周活动1次，每次活动时间1～2 h。

1.2.3 绘制流程图：所有小组成员讨论并确定所需改进流程的所有详细步骤，并以数字编号，画出相应流程图。每名成员均应对所有步骤有充分的认识并能够正确描述。

1.2.4 执行分析：对患者当前功能锻炼的情况进行调查，结果发现存在功能锻炼方法掌握不到位、对锻炼时间、强度把握不恰当等问题 。对2组上肢水肿情况进行调查，在术前1 d至术后2周每天测量双侧上肢臂围，用周长测量法，具体方法如下：于腕横纹处、腕上10 cm、肘部及肘上10 cm处分别测量患侧上肢臂围并与健侧对比。通过绘制鱼骨图等方式发现造成上述问题的原因主要有手术方式影响、患者重视程度不够、护理人员对患者及家属相关知识培训不到位、锻炼过程中无监督、缺乏详细的功能锻炼计划等。

1.2.5 计算PRN: PRN评分=O×D×S, 其中O表示失效模式发生的可能性，分值为1～10分，分值越大表示发生可能性越大；D表示失效模式发生后被发现的可能性，分值为1～10分，分值越大表示被及时发现的可能性越小；S表示失效模式发生后可能导致的后果，分值为1～10分，分值越大表示后果越严重。PRN总分在1～1 000分，其值越大表明风险越大，应及时采取措施进行改进。

1.2.6 对策拟定：针对PRN分值最高的问题，组内成员再次通过头脑风暴等方法提出改善策略，具体如下: ① 避免在患侧上肢进行输液、采血等操作，避免其长时间受压或下垂；术后抬高患侧上肢，保持前臂高于肘，肘高于肩的状态，同时保持腋窝引流通畅；护士应注意观察纱布及敷料渗出情况，以及皮瓣颜色是否异常等，防止发生皮瓣坏死; ② 要求所有成员均熟练掌握乳腺癌术后功能锻炼的目的与方法，能与对患者及家属进行有效培训; ③ 开展形式多样的康复指导活动，如指定护士对患者及家属进行个别指导，或组织众多患者在护士指导下进行集体功能锻炼等。针对患者术后不同时间段，为患者制定个性化的康复功能锻炼操：第1套锻炼方案适合手术后20 d以内的患者，强调床旁指导，掌握重点；第2套适合以术后20 d以上的患者及乳腺其他疾病患者，每天上午8:00至8:20由责任护士召集患者在病区走廊形成“我来教，你来做”的锻炼场面，使患者身心愉悦，尽快恢复肢体功能，回归家庭与社会; ④ 建立功能锻炼档案，详细记录患者的手术情况、术后功能锻炼计划、执行情况等，并据此在出院前为每位患者进行运动指导，使其保持连续的功能锻炼。

2 结 果

2.1 2组术后上肢水肿发生率及功能锻炼缺陷率比较

观察组患侧上肢轻度水肿2例，中度水肿1例，总发生率7.50%(3/40), 对照组患侧上肢轻度水肿5例，中度水肿3例，重度水肿2例，总发生率25.00%(10/40), 观察组发生率显著低于对照组(P<0.05)。观察组5例(12.40%)出现功能锻炼缺陷，对照组13例(32.50%)出现功能锻炼缺陷，观察组发生率显著低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组肩关节活动度比较

经统计学分析, 3个月后观察组肩关节前屈上举、后伸、外展及内收等活动度均显著优于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组肩关节活动度比较 °

与对照组比较，**P<0.01。

3 讨 论

FMEA是一种将管理理论知识与临床护理工作相结合的风险预测方法，近年来在护理管理中得到越来越多的应用，该活动模式可实现对临床及护理工作中可能出现的问题提前防范，拟定合理的解决措施，有效提高护理质量和患者的护理满意度。有研究在47例胸腹腔恶性积液患者穿刺后的护理中应用FMEA，结果表明该模式能够准确把握术后护理的关键环节，评估风险，为持续改进护理质量提供有效参考。蒋红等[6]将FMEA应用于医院口服给药的安全管理中，结果表明口服给药出错率由30.5%下降到18.4%，给药安全性得到显著提高。施雁等[7]研究表明, Sigman失效模式可有效降低静脉置管感染率。本研究结果表明，观察组在应用FMEA改善护理环节后，上肢水肿发生率及功能锻炼缺陷率显著低于对照组, 3个月后的肩关节活动度也显著优于对照组，提示在护理中应用FMEA可有效促进乳腺癌术后患者规范、科学地进行功能锻炼，促进肩关节活动度的增加，防止失用性萎缩及僵硬，值得临床推广。

[1] 龚振琴, 闫凤玉, 刘丽华. 实施家属健康教育对乳腺癌化疗病人生活质量的影响[J]. 护理研究: 上旬版, 2007, 21(10): 2590.

[2] Kilbreath S L, Lee M J, Refshauge K M, et al. Transient swelling versus lymphoedema in the first year following surgery for breast cancer[J]. Supportive Care in Cancer, 2013, 21(8): 2207.

[3] Zimmermann A, Wozniewski M, Szklarska A, et al. Efficacy of manual lymphatic drainage in preventing secondary lymphedema after breast cancer surgery[J]. Lymphology, 2012, 45(3): 103.

[4] Harrington S, Padua D, Battaglini C, et al. Comparison of shoulder flexibility, strength, and function between breast cancer survivors and healthy participants[J]. Journal of Cancer Survivorship, 2011, 5(2): 167.

[5] 蔡俊钢, 张宏伟, 庄一心, 等. 乳腺癌的两种改良根治术的效果比较[J]. 中国临床医学, 2012, 19(6): 692.

[6] 蒋红, 黄莺, 王桂娥, 等. 医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用[J]. 中华护理杂志, 2010, 45(5): 394.

[7] 施雁, 阮华英, 戴慧珊, 等. 应用6 Sigma失效模式降低静脉置管感染率[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(10): 913.