集束干预策略对预防ICU中心静脉导管相关性血流感染的研究

张 玲, 唐 晟, 刘 辉

(解放军总医院 重症医学科, 北京, 100039)

本研究对本院ICU的426例留置中心静脉导管患者的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步研究这类患者的护理方案，为临床应用提供更多参考依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2014年1月本院ICU收治的需留置中心静脉导管的患者共426例，排除标准: ① 意外脱管的情况，如患者自行拔出或者护理操作不当导管脱出来等情况; ② 合并严重血流感染者。其中2012年1月—2012年12月行中心静脉置管的患者207例未执行集束化干预策略，设为对照组，年龄(52.8±17.7)岁，男105例，女102例，APACHEII评分(14.0±3.8)分; 2013年1月—2014年1月行中心静脉置管的患者219例接受集束化干预策略，设为观察组，年龄(56.1±18.4)岁，男112例，女107例，APACHEII评分(13.5±4.1)分。2组患者在年龄、性别以及APACHEII评分等方面对比，差异不具有统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组均选取颈内静脉置管患者，对照组患者接受临床常规护理，记录导管留置时间和住院天数，一旦出现中心静脉导管相关性血流感染立即拔管并进行相应的病原学检查，记录病原菌情况。观察组患者在此基础上进行集束化护理[1-3], 具体方法如下：首先，明确感染原因，回顾性分析本院ICU 2012年发生中心静脉导管感染的患者资料，明确中心静脉导管感染的因素，包括导管位置、留置时间、微生物污染以及宿主因素等。其次，根据中心静脉导管感染原因制定集束化干预护理方案: ① 对观察组医护人员进行导管相关操作知识及技能培训，并将此纳入医院三基考核，成绩合格者方能进行置管操作及导管维护; ② 进行穿刺置管等操作前应严格执行无菌操作，无论术者抑或其助手均要严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿隔离衣和戴无菌手套、铺大无菌单等。患者全身覆盖无菌布，只露出穿刺部位；医护人员则穿无菌手术衣、戴无菌口罩和帽子等; ③ 导管维护，每24 h更换输液器及输液接头，不用的接头及时撤除，以免增加污染机会；无菌治疗巾包裹连接部位，并每24 h更换治疗巾。接触患者前后或抽取标本时应配合使用快速手消毒液并严格按七步洗手法消毒手。大静脉敷料一般选用透明透气贴膜，易于观察穿刺点情况，置管术后第1天更换透明敷料，以后每2 d更换1次，避免过于频繁，以免增加感染机会。更换敷料时消毒范围要达到10 cm×10 cm, 且消毒后要有待干过程。护理人员加强巡视，保持大静脉通畅，勿使之打折、弯曲，防止血栓形成；液体输完及时更换，防止血流逆行增加感染机会。大静脉导管妥善固定，在大静脉贴膜的基础上增加蝶形固定，防止导管牵拉导致脱出。每日记录导管刻度和更换敷料的日期，并观察穿刺点局部皮肤有无红肿、分泌物、渗血等异常情况，一旦发现导管移位或有分泌物检查病原菌要立即拔管并做相应病原学检查，记录病原菌情况。责任护士每班填写深静脉穿刺感染评估表，每月交于感染控制科进行数据分析，并反馈至科室。

1.3 指标观察

观察指标包括感染率、导管留置时间以及住院天数。中心静脉导管相关性血流感染的诊断参照中华医学会重症医学分会制定的有关标准[4]。

2 结 果

2.1 2组护理结果对比

观察组的中心静脉导管相关性血流感染发生率、平均留置时间和平均住院天数均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组护理结果对比

2.2 2组病原学检查结果对比

对照组检出23株病原菌，革兰氏阳性球菌有金黄色葡萄球菌7株和肠球菌3株；革兰阴性杆菌有铜绿假单胞菌5株、肺炎克雷伯菌4株、鲍曼不动杆菌2株和大肠埃希菌2株。观察组检出8株病原菌，革兰氏阳性球菌有金黄色葡萄球菌4株；革兰阴性杆菌有铜绿假单胞菌3株和鲍曼不动杆菌1株。2组微生物检查显示导致CRBSI的主要病原菌均为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。

3 讨 论

导管相关性血流感染(CRBSI)是指血管内留置导管或者拔除导管48 h内患者出现菌血症，并伴有体温>38 ℃、寒战或血压降低等感染症状，且除血管导管外没有其他明确的感染源，其病原学检查结果为外周静脉血培养细菌或真菌呈阳性[5]。CRBSI是所有血管内置管相关性感染最常见的病症，占院内感染的第3位，在很大程度上影响了患者的临床疗效[6]。而血管内置管是 ICU 常用的临床诊疗手段，各种中心静脉导管尤为常见，加之ICU患者病情危重更容易并发感染，因此防治CRBSI在ICU中具有重要的临床意义[7]。为降低CRBSI的发生率，除了提高医护人员诊疗操作水平，对CRBSI易感患群的护理更应重视。近年来临床上采用的集束化护理是使用可获得循症医学证据的护理干预措施，其每个步骤都经临床实践证实可有效提高患者治疗效果，其共同实施比单独执行更能明显地改善治疗结果，因此集束化护理旨在将理论与专家经验转换成具体的临床实践[8-9]。相关研究[10-11]指出，集束化管理可以有效预防ICU多重耐药菌感染的发生，但目前关于CRBSI的集束化护理相关研究报道较少，因此探讨在该类患者中采用护理方案的效果具有较高的临床参考价值。

本研究表明集束化护理能够有效降低CRBSI发生率，缩短患者住院时间，从而减少患者医疗成本。此外，2组微生物检查得出导致CRBSI的主要病原菌均为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，这与文献[12-13]报道相符。因此，临床可据此采取针对防治金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染的措施对CRBSI进行更有效的防治。

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