急性颈脊髓损伤术后呼吸功能不全的救治

霍中雷

(江苏省常州市第二人民医院 重症医学科, 江苏 常州, 213011)

急性颈脊髓损伤患者由于神经损伤、呼吸肌麻痹、常于受伤后呼吸困难或呼吸衰竭，如救治不及时可致患者严重缺氧甚至死亡，收集我科三年间收治的28例急性颈脊髓损伤合并呼吸功能不全的患者资料，总结如下。

1 资料与方法

本组为2010年2月—2013年3月因急性颈脊髓损伤行手术治疗，并于术后转入ICU科行机械通气治疗的患者28例，其中年龄最大的60岁，最小21岁，平均年龄(44±81)岁，多为中青年男性。其中男25例，女3例，男性占89.2%。受伤原因：交通事故20例，高处坠落4例，自己摔伤4例。受伤至人院时间介于0～8 h者19例, 8～24 h者7例，2例超过24 h。本组A级19例，B级5例，C级4例。颈脊髓损伤节段分别为C3平面4例, C4平面10例, C5平面3例, C6平面11例。并轻度脑外伤4例，合并胸部外伤3例，四肢骨折者6例。

入选标准: ① 入院时颈脊髓损伤严重程度采用美国脊柱损伤委员会(ASIA)2000年ASIA分级标准，入选者为A级或B级[1]; ② 手术治疗是指行颈椎前路和(或)颈椎后路的减压内固定手术，不含仅行外固定牵引手术者; ③ 经颈部核磁检查有明确的颈髓损伤；经综合治疗后患者脱机成功，转出ICU继续治疗。排除标准: ① 无骨折脱位型颈脊髓损伤; ② 合并其他严重损伤(颅脑外伤、胸腹腔脏器损伤); ③ 放弃继续治疗的患者。

颈脊髓损伤程度(ASIA评分): A级：完全性损害，在骶段无任何感觉运动功能保留; B级：不完全性损害，在神经平面以下包括骶段(S4-S5)存在感觉功能，但无运动功能; C级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级; D级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级; E级：感觉和运动功能正常。

所有患者术后保留经口气管插管入ICU行机械通气支持治疗，呼吸机模式采用SIMV+PSV(同步间歇指令通气+压力支持)，通气时间最短2 d余，最长超过3个月。均于1周内行气管切开；并予质子泵抑制剂预防应激性溃疡，积极维持心率血压，营养神经，术后24 h均开始给予肠内或肠外营养支持。加强气道管理，积极预防和控制肺部感染。

2 结 果

2.1 带机时间

本组28例颈脊髓损伤患者中28例术后机械通气支持超过48 h, 其中最长的1例带机时间超过100 d; 最短带机50 h。

2.2 机械通气时间与年龄的关系

脊髓损伤节段高低与机械通气时间关系, 见表1、2。

表1 患者年龄与机械通气时间关系

表2 脊髓损伤节段与机械通气时间关系

3 讨 论

对本组患者的资料进行研究分析显示，患者年龄大小、脊髓损伤程度、损伤节段、肺部感染以及营养情况等都是患者是否需要长时间呼吸机支持的影响因素。气管切开有利于气道管理，改善氧合，减轻二氧化碳潴留。随着年龄的增长，颈髓损伤节段相同的患者呼吸机支持时间延长的发生率呈增高趋势。患者在遭受严重神经损伤后，可能肺组织和膈肌为主的呼吸肌代偿能力下降，恢复较慢，易于发生呼吸功能障碍，需要呼吸机支持的时间延长。颈脊髓损伤严重，节段越高，患者需要机械通气支持的时间越长，这是因为颈脊髓损伤易导致动力性呼吸功能障碍，与颈脊髓损伤的节段和程度有关。当C4及以上节段的颈脊髓严重损伤后，患者失去对膈肌和肋间肌等呼吸肌的支配，呼吸肌功能基本丧失，易发生通气泵衰竭缺氧而死亡，同时还合并循环系统功能障碍，出现低血压、心动过缓等，可能导致心跳骤停。当发生C4节段以下损伤时，其术后机械通气时间较C4节段以上下降;C5以下节段的颈髓损伤，膈神经元多数完好，患者自主呼吸通常存在，以腹式呼吸代偿，但部分因为脊髓继发性损伤，如缺血、出血、水肿、脊髓血管栓塞等加重脊髓损伤，间接导致呼吸动力不足，使机械通气支持时间延长，撤机困难。由于各种原因导致了继发性神经元损害[2]。颈髓损伤导致患者肋间肌和腹肌无力，咳嗽反射减弱、消失，气管平滑肌蠕动减弱，发生痉挛，气管清除分泌物功能较差，容易发生肺不张、坠积性肺炎、肺实变等，通气与血流比例失调，导致呼吸功能不全的进一步加重。同时，颈髓严重损伤后，患者机体处于应激状态，部分患者出现胃肠功能障碍、腹胀、便秘、腹内压增高等情况。也影响其呼吸功能，早期通过胃肠道摄入的能量通常不能满足机体代谢的需要，造成患者机械通气时间延长，呼吸机依赖，延长住院时间，因此，预防和处理好呼吸系统并发症，某种程度上来说比处理脊髓损伤显得更为重要[3-5]。

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