两种麻醉方式对高龄患者髋关节手术中肺活量的影响

虞艳平, 张永俊, 范圣登, 袁 岩

(1. 江苏省常州市第二人民医院 麻醉科, 江苏 常州, 213003;2. 江苏省常州市第一人民医院 麻醉科, 江苏 常州, 213000)

全身麻醉、椎管内阻滞和外周神经阻滞是最常用的麻醉技术，每种技术均有各自的优缺点。采用B超引导和神经刺激器定位，行椎旁-腰丛-坐骨神经联合阻滞具有对全身影响小和术后镇痛好的特点[1]。本文观察椎旁-腰丛-坐骨神经阻滞麻醉用于老年患者髋关节手术中对动脉血氧分压、SpO2和肺活量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

选择两所医院2009年3月—2014年3月因股骨头骨折或股骨颈骨折行手术治疗的高龄老年患者32例，男13例，女19例，年龄74～102岁，平均年龄81.8岁；术前诊断股骨颈骨折14例,粗隆间骨折17例, 股骨头骨折1例。随机分为2组，每组16例。所有患者中21例合并高血压、冠心病，23例中重度通气功能障碍，3例既往有脑梗死病史。Ⅰ组患者接受L2～3硬膜外麻醉，Ⅱ组患者接受椎旁-腰丛-坐骨神经阻滞。

入室后常规监测有创动脉血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道，抽取动脉血，并检测麻醉前动脉血氧分压。每组患者均在平卧位行5次肺活量监测，每次测量间隔约1min, 记录并取平均值。在麻醉完善后准备消毒前再次同法行动脉血氧分压、SpO2和肺活量的监测。I组患者行常规硬膜外穿刺置管。Ⅱ组所有患者取侧卧位患肢在上,对侧下肢屈曲，无需收腹。定位:采用美国Sonosite公司的Micro Maxx HFL386便携式二维超声仪和德国贝朗公司STMUPLEX的神经刺激仪和120 mm刺激针。腰丛阻滞：取髂嵴最高点连线与髂后上嵴平行线的交点为穿刺点，将穿刺针与穿刺针相连接，当穿刺针释放的电流引起股四头肌收缩，减小电流至0.3～0.5 mA。如仍有肌群收缩，说明位置准确。回抽无血，注入0.33%罗哌卡20mL。选择腰1棘突上缘旁开2 cm作为穿刺点，在B超引导下与脊柱平行纵轴显示横突，直视下进针4～5 cm时可抵达骨质，抵达骨质后注入0.33%罗哌卡因3 mL，然后向近端越过横突可有明显落空感，回抽无血后注入0.33%罗哌卡因3 mL, 同法在腰2、3椎旁行神经阻滞。坐骨神经阻滞体位同腰丛阻滞,触摸股骨大转子和髂后上棘, 两点连线中点向内做一垂直线, 在该线下方4 cm处即为穿刺点。在B超引导下横轴旁开进针，屏幕显示到达坐骨神经周围、并在0.3～0.5 mA电流下诱发腓肠肌收缩、足屈或趾屈。回抽无血后注入0.33%罗哌卡因20 mL。比较2组患者麻醉前和麻醉完善后的动脉血氧分压、SpO2和肺活量。

2 结 果

2组患者在年龄、性别、美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级和手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。Ⅱ组的肺活量在麻醉前后无明显变化(P>0.05)，而Ⅰ组在麻醉后肺活量较麻醉前下降(P<0.05)。2组患者的动脉血氧分压、SpO2在麻醉前后均无明显变化(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者麻醉前后动脉血氧分压、SpO2和肺活量的变化

与麻醉前比较，*P<0.05。

3 讨 论

高龄患者髋关节手术麻醉方式的选择经常引起临床麻醉医生的困惑。全身麻醉是近来应用较多的麻醉方式, 但由于常并存心血管、呼吸等系统疾病, 无论是气管插管引起的插管反应, 还是术中麻醉管理及术后恢复, 对于高龄患者常较为困难。老年患者脏器灌注对压力的依赖性强于青年人, 如果出现低灌注, 重要脏器很可能面临缺血风险, 如心肌缺血、肾功能下降等。椎管内麻醉是对高龄患者全身情况影响较小的麻醉方式，操作简单，麻醉效果好，麻醉费用低。Dauphin等[2]研究显示硬膜外麻醉可降低髋关节置换术中的出血量，同时可使术后发生下肢深静脉血栓的风险降低超过50%。但是椎管内麻醉同样存在问题。由于高龄患者循环储备功能差, 不易耐受血压波动, 因此临床上对老年患者一般不选用或慎用蛛网膜下腔麻醉。硬膜外阻滞虽然对循环扰乱程度远轻于蛛网膜下腔麻醉,发生过程也较缓慢[3], 但其平面掌握对于高龄患者较为困难。研究[4]显示硬膜外阻滞存在高达10%以上的失败率和阻滞不全及麻醉平面的不可预测性。另外，髋关节受多节段的神经支配，要求硬膜外阻滞平面较广，往往会带来较大的血流动力学变化。神经刺激仪定位下椎旁-腰丛-坐骨神经阻滞对循环干扰小，成功率较高,极大地减小了麻醉后低血压的危险,并且避免对患者行导尿治疗[5], 适用于单侧下肢手术麻醉,尤其适用于对于硬膜外禁忌患者。

[1] Marino J, Russo J, Kenny M, et al. Continuous lumbar plexus block for postoperative pain control after total hip arthroplasty. A randomized controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(1): 29.

[2] Dauphin A, Raymer K E, Stanton E B, et al. Comparison of general anesthesia with and without lumbar epidural for total hip arthroplasty: effects of epidural blocks on epidural arthroplasty[J]. J Clin Anesth, 1997, 9: 200.

[3] 刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M]. 2版.北京: 人民卫生出版社, 1997: 637.

[4] Stand I T, Go ttschalk A. Epidural anesthesia: step by step to success [J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2007, 42(2): 90.

[5] 李俊凯, 刘旭, 朱云章, 等. 联合神经阻滞麻醉在髋关节置换术中的应用[J]. 局解手术学杂志, 2013, 22(1): 101.