罗哌卡因、维生素B12联合复方倍他米松治疗外周原发性三叉神经疼痛的临床效果

王国云, 毛可适

(江苏省常州市第一人民医院, 1. 口腔科; 2. 神经内科, 江苏 常州, 213003)

三叉神经痛是一种在颌面部三叉神经某一分支分布区域出现阵发剧烈疼痛的疾病。而原发性三叉神经痛的外周型有典型的特点，其固定的外周神经分布区域，轻触即可以触发疼痛，其疼痛没有中枢性的兴奋效应，牵涉痛或者继发性的痛觉增敏，疼痛和触发都可以通过对感觉传导通路的麻醉阻滞迅速而终止。近年来有很多学者通过各种方法行局部浸润或者阻滞的方法予以治疗三叉神经痛。作者应用复方倍他米松、罗哌卡因、维生素B12联合局部注射治疗外周型原发性三叉神经痛，取得了较好的治疗结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010—2013年本院口腔科就诊原发性三叉神经痛患者，排除失访及复诊期间接受其他治疗方案患者后，选择66例患者，临床检查和影像学检查已排除颅内及颌面部器质性病变，排除牙源性病变所致疼痛。男21例，女45例，年龄35～84岁，平均59岁。病程1个月～3年。本资料均选取疼痛区域所涉及神经为三叉神经外周支，其中眶下神经19例，颏神经47例，均存在明确的末梢扳机点和触发点。

1.2 方法

66例患者随机分为治疗组和对照组，每组33例。治疗组局部浸润的位置为颏孔部位及眶下孔部位，采用0.5%罗哌卡因2 mL局部浸润1次/d, 维生素B121 000 μg局部浸润3次/周，局部注射复方倍他米松注射液1 mL(每1 mL含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸钠2 mg)，1次/d。对照组采用0.5%罗哌卡因2 mL局部浸润1次/d，治疗周期为1个月。治疗后3、6、12个月电话回访加来院复诊。

1.3 效果评价治疗

分为疼痛消退、疼痛缓解和无效3级。疼痛消退和疼痛缓解者为治疗有效。黏膜及皮肤感觉及形态评价：用探针检查患侧三叉神经各分布区皮肤和黏膜的触觉和痛觉，并与健侧相比较。

2 结 果

2组治疗后3、6、12个月的临床疗效见表1、2、3。治疗组有2例患者治疗后出现下唇感觉迟钝，与健侧基本一致；对照组治疗前后无明显变化。治疗组3例患者治疗期间出现黏膜破溃，治疗期结束后恢复正常。观察期间2组患者药物注射区域无红肿热痛等感染症状，无皮肤及皮下软组织萎缩，无口腔黏膜破溃及萎缩。

表1 2组治疗后3个月疗效比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

表2 2组治疗后6个月疗效比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

表3 2组治疗后12个月疗效比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

原发性三叉神经痛治疗方法很多，主要有全身药物治疗、局部注射治疗、半月神经节温控射频热凝治疗。近年来显微血管减压术[1]在临床应用中起到了不错的治疗，显微血管减压术被认为是三叉神经痛最有效的治疗方法。但由于对外科设备和手术精确性要求很高，临床应用受到较大限制。针对三叉神经痛远端存在明显扳机点的患者，临床上仍采用局部注射及神经阻滞的方法。注射治疗所用药物众多，临床报道较多集中在95%乙醇[2-3]、甘油、阿霉素[4-5]等，近年来也出现采用A型肉毒杆菌治疗报道[6-7]。上述局部注射的药物原理均是使三叉神经局部出现神经毒理性的改变从而消除三叉神经痛症状。但外周型的三叉神经痛从神经疼痛的通路来看因其有明显的神经感受器刺激症状，产生冲动达到了阈值，进而产生疼痛性冲动，而这些外周感受器的[4]通路传导可以通过麻醉迅速终止。罗哌卡因是新型的长效新型、长效、酰胺类局部麻醉药，低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较明显的特点，对传导疼痛的感觉神经纤维Adelta 和C纤维有更强的阻滞效能。0.5%罗哌卡因达到最大效应时间74 s, 痛觉完全恢复时间692 min[8-9]。

糖皮质激素用于临床疼痛治疗已有数十年的历史。复方倍他米松成分为二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠，是一种可溶性倍他米松酯和微溶性倍他米松酯的复方制剂。可溶性的倍他米松磷酸钠在注射后很快吸收而迅速起效，微溶性的二丙酸倍他米松注射后，形成一个供缓慢吸收的储库，持续产生作用。从而长时间控制症状，复方倍他米松治疗有效，考虑作用同治疗神经病理性疼痛的相似: 减少神经周围组织炎症，消除神经组织水肿；减少血管壁的通透性，抑制巨噬细胞、中性粒细胞对神经纤维组织的破坏；其抗炎作用有效缓解了因为神经炎症和神经免疫反应参与的病理性疼痛的调节。

国内学者[10]也有大剂量维生素B12治疗三叉神经痛的成功案例。同样在作者的临床实践中发现，局部注射维生素B12可以缓解拔除智齿或者颌骨手术带来的下颌牙槽神经病理性疼痛，而且局部黏膜下注射维生素B12可以缓解牙槽手术后增生骨刺疼痛。因此在治疗三叉神经痛的治疗组中也加入维生素B12。而维生素B12的剂量选择也参照临床经验和文献选择局部维生素1 000 μg的大剂量注射方法，保持局部浓度。

本实验的临床经验：联合疗法适用性和针对性较强，基于中断疼痛循环的理论基础，适用于三叉神经外周支发病。口腔颌面部解剖结构显示颏孔及眶下孔的解剖位置表浅，因此可以有效观察局部注射效果。注射时应注意尽量位于骨膜下孔隙周围，保持骨膜下张力性浸润，保持浸润时间，最好能将针尖刺入孔隙内神经干，压力性注射入神经干支。而对于扳机点不位于颏前部，眶下，唇部等末梢位置的非外周支的三叉神经痛，因为需要阻滞浸润神经干支，采用才联合疗法效果尚不能肯定，究其原因可能是因为神经阻滞区组织疏松，无法保持可控制的药物浸润效果；本组病例在治疗期间会间断将复方倍他米松时溶于罗哌卡因，同维生素B12一同注射在颏孔及眶下孔周围，因为三种药物相混，实际一个注射点复方倍他米松给药不宜超过1 mL, 剂量过多可能存在黏膜感觉异常，甚至神经感觉迟钝可能。

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